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2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)醫(yī)保參保繳費(fèi)期是每年9月1日到12月31日，待遇享受期是轉(zhuǎn)年的1月1日到12月31日。
1、住院門檻費(fèi)、報(bào)銷比例和最高支付限額是多少?
2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院門檻費(fèi)統(tǒng)一調(diào)整為500元。報(bào)銷比例在去年的基礎(chǔ)上統(tǒng)一提高了5個(gè)百分點(diǎn)，學(xué)生兒童報(bào)銷比例按照一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別是80%、70%、60%;成年居民報(bào)銷比例按照繳費(fèi)不同檔次和醫(yī)院級(jí)別分別是一級(jí)醫(yī)院高檔80%、中檔75%、低檔70%，二級(jí)醫(yī)院高檔70%、中檔65%、低檔60%，三級(jí)醫(yī)院高檔60%、中檔55%、低檔50%。最高支付限額不分學(xué)生兒童和成年居民，統(tǒng)一提高到18萬元。
2、門診特殊病的門檻費(fèi)、報(bào)銷比例和最高支付限額是多少?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門特病的門檻費(fèi)也是500元，一個(gè)年度內(nèi)分別發(fā)生住院和門特病治療，或者發(fā)生兩種以上門特病，合并成一個(gè)門檻費(fèi)，最高支付限額也是18萬元。報(bào)銷比例學(xué)生兒童和成年居民不同，學(xué)生兒童按照一級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院55%比例報(bào)銷;成年居民也是按照繳費(fèi)不同檔次和醫(yī)院級(jí)別分別是一級(jí)醫(yī)院高檔65%、中檔60%、低檔55%，二級(jí)醫(yī)院高檔60%、中檔55%、低檔50%，三級(jí)醫(yī)院高檔55%、中檔50%、低檔45%。
3、哪些疾病屬于門診特殊病種范圍?如何辦理門特登記手續(xù)?如何辦理門特接續(xù)登記手續(xù)?
(一)門特病范圍
門診特殊病種范圍包括腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療，癌癥的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病，肝移植術(shù)后抗排異治療，血友病，癲癇，再生障礙性貧血，慢性血小板減少性紫癜。
(二)門特登記方式
除糖尿病以外門特病登記方法：第一步，參�；颊咿k理登記手續(xù)時(shí)，須攜帶社保卡、最近一次檢查結(jié)果和相關(guān)就診記錄，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的門特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)辦理門特病登記。第二步，參保患者到醫(yī)院醫(yī)�？粕觐I(lǐng)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》，據(jù)實(shí)填寫個(gè)人基礎(chǔ)信息，在一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)綜合醫(yī)院以及�？漆t(yī)院(不含糖尿病)中就近選擇1—4家(同一級(jí)別醫(yī)院只能選擇1家)作為門特病治療醫(yī)院;癲癇、紫癜、再障病人只能選擇一家醫(yī)院;糖尿病、偏癱、肝腎移植病人可再選一家定點(diǎn)零售藥店購藥。第三步，參保患者持《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》到相關(guān)診療科室，由指定門特病診斷主任醫(yī)師做出明確診斷，據(jù)實(shí)填寫《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》相關(guān)內(nèi)容并簽署姓名。第四步，參保患者到醫(yī)院醫(yī)�？妻k理登記。
患有糖尿病的參保人員辦理門特病登記，應(yīng)到指定的15家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行糖尿病門特鑒定。須攜帶社�？�。經(jīng)糖尿病門診特定病種鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。辦理糖尿病門特登記時(shí)，可就近選擇1家三級(jí)醫(yī)院、1家二級(jí)醫(yī)院、1家一級(jí)醫(yī)院(含門診部)作為糖尿病門特醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)還可以就近選擇1家定點(diǎn)零售藥店。
(三)接續(xù)登記
門特病(糖尿病、偏癱除外)患者辦理接續(xù)登記時(shí)，無需到門特登記醫(yī)院或分中心辦理接續(xù)登記手續(xù)，分中心為門特病患者按期辦理接續(xù)登記，有效期限順延2年。
偏癱門特病登記有效時(shí)間為兩年。參保人員應(yīng)在有效截止時(shí)間前一個(gè)月到門特病診斷定點(diǎn)醫(yī)院申辦門特病復(fù)查登記，方可繼續(xù)享受門特病相關(guān)待遇。
糖尿病患者已經(jīng)通過15家糖尿病門特鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)的，除醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要重新鑒定外，糖尿病參�；颊卟挥迷購�(fù)查登記。
4、門診醫(yī)療費(fèi)的門檻費(fèi)、報(bào)銷比例和最高支付限額是多少?
2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)的門檻費(fèi)由600元降到了500元。報(bào)銷比例和最高支付限額不變，報(bào)銷比例無論學(xué)生兒童還是成年居民還是50%，最高支付限額還是3000元。需要提示的是自2015年1月1日起，本市將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)范圍由一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大到開展公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院，并按照一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)當(dāng)選擇一家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人門診就醫(yī)分級(jí)就診醫(yī)院。
5、享受居民大病保險(xiǎn)應(yīng)符合什么條件?報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少?
在一個(gè)年度內(nèi)，參保人員患病住院(含門診特定疾病)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過2萬元以上、30萬元以下部分，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)給付范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
6、與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療救助政策有哪些?
(一)醫(yī)療救助范圍
按照民政有關(guān)規(guī)定，下列人員納入醫(yī)療救助范圍：
本市城鄉(xiāng)最低生活保障人員;本市農(nóng)村五保供養(yǎng)人員;本市城鄉(xiāng)特困救助人員;市和區(qū)縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作協(xié)調(diào)推動(dòng)小組認(rèn)定的其他特殊困難人員;重度殘疾和領(lǐng)取物價(jià)補(bǔ)貼的低收入家庭人員。
(二)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，2萬元以下部分救助比例60%，2萬元以上部分救助比例80%。
(三)醫(yī)療救助次數(shù)
對(duì)因患大病住院治療造成醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的醫(yī)療救助、優(yōu)撫對(duì)象和其他相關(guān)人員，每半年救助一次。
7、與居民醫(yī)保相關(guān)的優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助政策有哪些?
按照民政有關(guān)規(guī)定，享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定給予補(bǔ)助。帶病回鄉(xiāng)退伍人員、參戰(zhàn)參試退役人員補(bǔ)助70%;老復(fù)員軍人、病故軍人遺屬、無工作單位的七至十級(jí)傷殘人員補(bǔ)助80%;烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬補(bǔ)助90%。
8、學(xué)生兒童在待遇享受期，應(yīng)注意哪些問題?
參保繳費(fèi)次年1月1日至12月31日為待遇享受期。未參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的新入學(xué)、入托學(xué)生兒童，在參保繳費(fèi)期內(nèi)以學(xué)校為單位辦理下一年度參保繳費(fèi)，自當(dāng)年9月1日至12月31日享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇,自次年1月1日至12月31日按照新政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。
新生嬰兒自出生之日起90日內(nèi)辦理當(dāng)年度參保繳費(fèi)手續(xù)的，從出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;自出生之日起90日后辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇。
在參保繳費(fèi)期內(nèi)出生，并在90日內(nèi)辦理次年度參保繳費(fèi)手續(xù)的，自出生之日起至12月31日享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇;在90日后辦理次年度參保繳費(fèi)手續(xù)的，自繳費(fèi)次日起至12月31日享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇。
9、參保居民墊付醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷應(yīng)注意哪些問題?
(一)墊付醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷流程
參保人員因故墊付醫(yī)療費(fèi)用的，持醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心申報(bào)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心受理后，錄入居民醫(yī)保支付系統(tǒng)，及時(shí)上傳并將申報(bào)材料移交至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完成審核支付工作。
入學(xué)、入托的學(xué)生兒童由所在區(qū)縣學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心或?qū)W校負(fù)責(zé)統(tǒng)一歸集個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及相關(guān)材料，到所在地社保分中心申報(bào)并錄入信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完成審核支付工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過代理支付的銀行每月將審核報(bào)銷金額劃轉(zhuǎn)至個(gè)人社會(huì)保障卡賬戶。對(duì)暫未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)?shù)剿诘剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞服中心或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算賬戶開立手續(xù)。
各區(qū)縣居民醫(yī)保服務(wù)中心將審核報(bào)銷金額直接劃轉(zhuǎn)至本人申報(bào)的銀行賬戶。
(二)墊付醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷申報(bào)截止時(shí)限
參�；颊咴诖鱿硎芷趦�(nèi)發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用，申請(qǐng)報(bào)銷的受理時(shí)限截止到次年3月31日，逾期不再受理。
10、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)怎么報(bào)銷?
參保人員在以下四種情況的異地就醫(yī)給予報(bào)銷，一是臨時(shí)外出期間因急癥轉(zhuǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;二是本市戶籍學(xué)生兒童在外地就讀期間、非本市戶籍已參保學(xué)生在原籍期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;三是外地長(zhǎng)期居住已經(jīng)辦理異地安置手續(xù)的本市參保人員;四是因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的。
上述情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，回津后按照墊付醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的相關(guān)程序辦理。
11、意外傷害附加保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目有哪些?標(biāo)準(zhǔn)是多少?
一是意外醫(yī)療：參保人發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為70%。6000元以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為80%，最高支付限額為35萬元。
二是意外傷殘：因意外導(dǎo)致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)為，經(jīng)鑒定傷殘等級(jí)為4級(jí)的，補(bǔ)助2萬元;傷殘等級(jí)為3級(jí)的，補(bǔ)助2.5萬元;傷殘等級(jí)為2級(jí)的，補(bǔ)助3萬元;傷殘等級(jí)為1級(jí)的，補(bǔ)助3.5萬元。
三是意外身故：因意外導(dǎo)致死亡的，一次性補(bǔ)助5萬元。
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