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廣州醫(yī)療保險(xiǎn)新政策

時(shí)間:2023-03-15 05:03:27 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

2015年廣州醫(yī)療保險(xiǎn)新政策

  廣州職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)最新政策2015是什么?從2015年1月1日起,廣州市職工醫(yī)保將正式實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌及“門(mén)特”新規(guī),參保人在大醫(yī)院就醫(yī)前是否由社區(qū)基層醫(yī)院“轉(zhuǎn)診”,將成為醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷比例差別的依據(jù),其報(bào)銷待遇差距將達(dá)10%,而參保人今后在社區(qū)基層醫(yī)院就診,享受到的醫(yī)保報(bào)銷比例也將提高5%,達(dá)到80%。

  此外,根據(jù)“門(mén)特”新規(guī),乙肝的醫(yī)保報(bào)銷將從目前的“門(mén)慢”調(diào)整至“門(mén)特”管理,職工醫(yī)保的醫(yī)保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月,居民醫(yī)保也由100元/月提升至420元/月。

  2015年廣州醫(yī)療保險(xiǎn)新政策

  社區(qū)醫(yī)院看病或報(bào)八成

  12月5日,廣州市人社局、財(cái)政局以及衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》以及《關(guān)于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》,兩項(xiàng)新規(guī)均從2015年1月1日起實(shí)施。

  根據(jù)門(mén)診統(tǒng)籌新規(guī)的規(guī)定,參保職工的門(mén)診選點(diǎn)依然維持在一大一小兩家醫(yī)院。但到社區(qū)醫(yī)院門(mén)診治療,醫(yī)保報(bào)銷比例將從目前的75%提升到80%。經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi),在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱“大醫(yī)院”)就醫(yī)的,報(bào)銷比例將從目前的50%提升55%,如未經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院就醫(yī),報(bào)銷比例則降為45%。同時(shí),醫(yī);鹈吭伦罡咧Ц兜拈T(mén)診待遇上限依然是300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效,不滾存、不累計(jì)。

  根據(jù)門(mén)診統(tǒng)籌新政的規(guī)定,到口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等?漆t(yī)院就醫(yī)時(shí),無(wú)須辦理定點(diǎn)也能享受45%的醫(yī)保報(bào)銷比例。

  乙肝醫(yī)保支付額度提三倍

  從2015年元旦起實(shí)施的“門(mén)特”新規(guī)也給廣大參保人帶來(lái)了不少利好消息。之前,備受參保人質(zhì)疑的“乙肝”醫(yī)保報(bào)銷,將從目前的“門(mén)慢”調(diào)整至“門(mén)特”管理,職工醫(yī)保參保人每月可享受的醫(yī)保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月,居民醫(yī)保參保人患乙肝后進(jìn)行治療,其醫(yī)保支付額度也由100元/月提升至420元/月。

  此外,艾滋病病毒感染門(mén)診治療也將納入“門(mén)特”項(xiàng)目,職工醫(yī)保每人每月800元,居民醫(yī)保每人每月560元,而小兒腦癱患者也能享受到居民醫(yī)保每人每月560元的報(bào)銷額度。“門(mén)特”新規(guī)還進(jìn)一步擴(kuò)大了可開(kāi)展家庭病床治療的準(zhǔn)入范圍,增加了65歲以上患慢性疾病長(zhǎng)期臥床不起需治療的情形。

  廣州醫(yī);鹬Ц堕T(mén)診項(xiàng)目費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)2015

  為進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策,減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

  一、納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用范圍的門(mén)診特定項(xiàng)目為:

  (一)患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診透析治療;

  (二)患惡性腫瘤在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療;

  (三)施行腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植治療手術(shù)后,繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療;

  (四)患血友病在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療;

  (五)患慢性再生障礙性貧血在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療;

  (六)患重型β地中海貧血在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療;

  (七)患慢性丙型肝炎在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療;

  (八)患慢性乙型肝炎在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療;

  (九)患小兒腦性癱瘓?jiān)诙、三?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療;

  (十)患耐多藥肺結(jié)核在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療;

  (十一)患艾滋病病毒感染在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療;

  (十二)在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留院觀察進(jìn)行的治療;

  (十三)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療。

  二、參保人員享受門(mén)診特定項(xiàng)目待遇應(yīng)當(dāng)按以下規(guī)定辦理確認(rèn)手續(xù),并到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī):

  三、參保病人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn),按以下標(biāo)準(zhǔn)確定:

  (一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保病人在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定,每一保險(xiǎn)年度計(jì)算1次。

  急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的,其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中,統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

  (二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保病人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定,每90日計(jì)算1次。

  (三)其他門(mén)診特定項(xiàng)目不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

  四、參保病人的基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金按以下比例支付:

  (一)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保病人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

  (二)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保病人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

  (三)其它門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用按參保病人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

  五、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)的統(tǒng)籌基金對(duì)參保病人門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的月度最高支付限額分別按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,當(dāng)月有效,不滾存、不累計(jì):

  (一)腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療,慢性再生障礙性貧血門(mén)診治療:每人每月6000元;

  (二)慢性丙型肝炎門(mén)診治療:每人每月3500元;

  (三)重型β地中海貧血門(mén)診治療:每人每月3000元;

  (四)慢性乙型肝炎門(mén)診治療:職工醫(yī)保每人每月600元,居民醫(yī)保每人每月420元;

  (五)小兒腦性癱瘓門(mén)診治療:居民醫(yī)保每人每月560元;

  (六)耐多藥肺結(jié)核門(mén)診治療,艾滋病病毒感染門(mén)診治療:職工醫(yī)保每人每月800元,居民醫(yī)保每人每月560元;

  (七)其他門(mén)診特定項(xiàng)目不設(shè)統(tǒng)籌基金月度最高支付限額。

  六、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保病人相應(yīng)門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄。其中,除急診留院觀察治療、家庭病床治療、惡性腫瘤化學(xué)或放射治療及其期間的輔助治療外,其他門(mén)診特定項(xiàng)目的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄中屬于乙類藥品和診療項(xiàng)目統(tǒng)一按甲類執(zhí)行。具體門(mén)診特定項(xiàng)目藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄公布于市人力資源和社會(huì)保障局門(mén)戶網(wǎng)站。

  七、指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保病人提供門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任醫(yī)師管理。具體規(guī)定由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

  八、參保病人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用,屬于個(gè)人支付的部分,由參保病人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬于統(tǒng)籌基金支付的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬,每月匯總后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和方式與指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。

  九、已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保病人,按規(guī)定辦理門(mén)診特定項(xiàng)目待遇確認(rèn)手續(xù)后,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。

  十、各門(mén)診特定項(xiàng)目診斷或治療的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行公布。

  需由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷或治療的門(mén)診特定項(xiàng)目,在原花都區(qū)、番禺區(qū)、從化市、增城市醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立統(tǒng)籌區(qū),可由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同原獨(dú)立統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)核定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)《診療科目核定表》規(guī)定的服務(wù)范圍和實(shí)際診療技術(shù)水平,在當(dāng)?shù)卦砷_(kāi)展相應(yīng)門(mén)診特定項(xiàng)目診斷及治療的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定部分診斷及治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  十一、本通知自2015年1月1日開(kāi)始施行,有效期5年。相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿,根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。

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