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汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌的管理辦法
汕頭市人社局 發(fā)改局 財(cái)政局 衛(wèi)計(jì)局
關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌的管理辦法(試行)
第一條 為進(jìn)一步減輕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌，是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診醫(yī)療費(fèi)用(急診搶救無(wú)效死亡的費(fèi)用除外)，以減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)醫(yī)療保障。
第三條 本辦法適用于城鎮(zhèn)職工綜合醫(yī)療保險(xiǎn)人員(含靈活就業(yè)人員，以下統(tǒng)稱參保人)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇;停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，同時(shí)停止普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人補(bǔ)繳費(fèi)期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱“普通門診統(tǒng)籌”)堅(jiān)持保障基本、可持續(xù)發(fā)展、方便管理、量力而行、梯次推進(jìn)的原則。
第五條 參保人普通門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，用人單位和參保人個(gè)人不再另行繳費(fèi)。
普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用支出與住院費(fèi)用、門診特定病種等費(fèi)用支出分別列帳，統(tǒng)一管理。
第六條 參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，列入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
第七條 參保人就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)為：一般診療費(fèi)，按70%的比例支付;其他門診基本醫(yī)療費(fèi)用，按50%的比例支付。
第八條 統(tǒng)籌基金支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)(含一般診療費(fèi)，下同)的限額為每人每月20元，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的支付限額可以累計(jì)計(jì)算。
辦理常住異地或異地定居的參保人，按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年1月、7月分兩次撥付給參保人包干使用。
第九條 參保人就醫(yī)時(shí)，必須出具社會(huì)保障卡，供接診醫(yī)生或醫(yī)院其他工作人員核定身份后(急診除外)，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定記帳結(jié)算。參保人就診未能提供社會(huì)保障卡的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)不予記帳，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不再補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。
第十條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人支付部分，由參保人使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金或現(xiàn)金支付。屬統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記賬，按月向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算(門診統(tǒng)籌費(fèi)用、個(gè)人醫(yī)療帳戶費(fèi)用分別申報(bào))。
第十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算參保人門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用。
第十二條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十三條 本辦法2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日止。
有效期屆滿，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評(píng)估情況重新修訂。
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