海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則
《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則》已經(jīng)2009年8月17日五屆海南省人民政府第37次常務(wù)會議修訂通過,現(xiàn)予以公布，自2009年1月1日起施行。
省長 羅保銘
二○○九年九月二日
第一條根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》(以下簡稱條例)，制定本實施細則。
第二條凡在本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)用人單位及其從業(yè)人員，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費。能夠提供本統(tǒng)籌地區(qū)以外社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的已參保的有效證明材料的人員除外。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險以個人身份辦理參保手續(xù)。
第三條條例所稱退休人員是指在本省退休(退職)并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金(退休費)的人員。
第四條在本省行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立的外國組織代表機構(gòu)和香港、澳門、臺灣地區(qū)組織代表機構(gòu)及其所雇用的中方從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
在本省行政區(qū)域內(nèi)用人單位從業(yè)的臺灣、香港和澳門居民中的中國公民應(yīng)當(dāng)按照條例的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
在本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位從業(yè)的外國籍人員，不參加條例規(guī)定的基本醫(yī)療保險。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第五條參保登記和繳費登記按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)下列單位在省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記后，在海口地方稅務(wù)機關(guān)辦理繳費登記：
1.駐�？诘貐^(qū)的中央、省直屬機關(guān)、事業(yè)單位，在省級以上民政部門登記的民辦非企業(yè)單位、社會團體，在省級以上工商行政管理部門登記注冊的企業(yè)，招用無軍籍從業(yè)人員的駐瓊部隊所屬單位;
2.鐵路、遠洋運輸?shù)瓤鐓^(qū)域、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)，自愿申請在省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險并經(jīng)省社會保障行政部門批準(zhǔn)的。
(二)洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)內(nèi)的用人單位在洋浦社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記后，在洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)地方稅務(wù)機關(guān)辦理繳費登記。其基本醫(yī)療保險基金納入省本級財政專戶洋浦分戶管理。
(三)其他用人單位在所在市、縣、自治縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記后，在當(dāng)?shù)氐胤蕉悇?wù)機關(guān)辦理繳費登記。
(四)參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員在就業(yè)所在市、縣、自治縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記后，在當(dāng)?shù)氐胤蕉悇?wù)機關(guān)辦理繳費登記。
第六條參保人視同繳費年限按下列規(guī)定執(zhí)行：
(一)2001年7月1日前按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或者工作年限，視同繳費年限。
(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動人員按管理權(quán)限到本省縣級以上組織、人事勞動行政主管部門或由其授權(quán)的其他部門辦理了正式調(diào)動手續(xù)的，其按條例規(guī)定參加基本醫(yī)療保險以前符合國家規(guī)定的工齡或工作年限視同繳費年限。
(三)退役軍人按照國家規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。
第七條被判服刑、被勞動教養(yǎng)或受開除處分的人員，勞動教養(yǎng)、服刑期間或未再就業(yè)期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受基本醫(yī)療保險待遇;被判服刑、被勞動教養(yǎng)或受開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認。
第八條已經(jīng)參加兩份或兩份以上基本醫(yī)療保險的用人單位、參保人，重復(fù)獲得的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)予以追回。
第九條用人單位及其從業(yè)人員補繳的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分劃入統(tǒng)籌基金。
用人單位欠費期間其從業(yè)人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位支付，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十條在省本級參保的用人單位，單位繳納基本醫(yī)療保險費的費率為本單位從業(yè)人員月工資總額的7%，從2010年1月1日起執(zhí)行。2009年1月1日至2009年12月31日仍按本單位從業(yè)人員月工資總額的6%繳納。
在省本級參加基本醫(yī)療保險的用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的費率標(biāo)準(zhǔn)，由省社會保障行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)�？诘貐^(qū)從業(yè)人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險基金的收支情況提出調(diào)整方案，報省政府批準(zhǔn)后實行。
在本省其它統(tǒng)籌地區(qū)參加基本醫(yī)療保險的用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的費率標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保障行政部門會同財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)從業(yè)人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險基金的收支情況提出調(diào)整方案，報統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準(zhǔn)后實行。
第十一條停保人員恢復(fù)繳費后，從恢復(fù)繳費的當(dāng)月起連續(xù)繳費達到條例第二十四條第三款所規(guī)定的時間后，方可重新享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，其間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位支付。
第十二條用人單位及其從業(yè)人員跨年度補繳，費率按辦理補繳手續(xù)上年度所在統(tǒng)籌地區(qū)用人單位及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的費率確定。繳費基數(shù)不得低于辦理補繳手續(xù)的上年度所在統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工的月平均工資。
第十三條參保人員退休后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定其繳費年限(含實際繳費年限和視同繳費年限)。
核定享受基本醫(yī)療保險待遇的繳費年限，以年為單位，累計計算。
第十四條2009年1月1日前因用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費而中斷享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員和享受社會醫(yī)療補助的退休人員，從2009年1月1日起按其累計繳費年限享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。
第十五條2009年5月31日前從未參加基本醫(yī)療保險的退休人員，一次性繳納基本醫(yī)療保險補償費后，從繳費次月起按條例及本實施細則規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。繳納基本醫(yī)療保險補償費的年限計入繳費年限。
第十六條經(jīng)參保所在地地方稅務(wù)部門、社會保障行政部門和財政部門共同確認，確無能力繳納基本醫(yī)療保險費的困難單位的從業(yè)人員，可以以個人身份參加基本醫(yī)療保險，也可經(jīng)省人民政府同意后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第十七條在省本級參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶資金的計入方式為：
(一)用人單位從業(yè)人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人帳戶。
(二)統(tǒng)籌地區(qū)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人帳戶基金的比例由省社會保障行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，按照條例的規(guī)定和基金收支情況提出具體比例，報省政府確定。
前款第(二)項規(guī)定的資金計入個人帳戶時，按30周歲以下、30周歲至39周歲、40周歲至49周歲、50周歲至法定退休年齡、法定退休年齡至69周歲、70周歲以上等年齡段，核定資金計入額度。高年齡段參保人所獲個人帳戶資金應(yīng)當(dāng)多于低年齡段參保人。年度個人帳戶資金分配方案，由省社會保障行政部門會同省財政部門制定，報省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
其它統(tǒng)籌地區(qū)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人帳戶基金的比例由統(tǒng)籌地區(qū)社會保障行政部門會同財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，按照條例的規(guī)定和基金收支情況提出具體比例，報統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。
第十八條省社會保障行政部門會同省衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險病種目錄，分別列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病、需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病。
第十九條已經(jīng)列明應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
需批準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照省社會保障行政部門的有關(guān)規(guī)定，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
定點醫(yī)療機構(gòu)拒絕將符合前款規(guī)定的疾病納入統(tǒng)籌基金支付范圍的，相關(guān)醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。已經(jīng)列明為統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病，醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。
第二十條少數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
可納入統(tǒng)籌基金支付的門診治療疾病的病種，由省社會保障行政部門會同省衛(wèi)生行政部門制定，具體支付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)社會保障行政部門會同財政部門根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力確定。
第二十一條在省本級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險的人員，享受統(tǒng)籌基金支付待遇按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
(一)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，從業(yè)人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元;退休人員為600元。當(dāng)年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)統(tǒng)籌基金年累計最高支付限額為23萬元。
(三)從業(yè)人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費的'分擔(dān)比例為：在一級或二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人自負比例分別是88%和12%;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人自負比例分別是85%和15%。
(四)退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負10%。
省本級基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額和醫(yī)療費分擔(dān)比例，由省社會保障行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)�？诘貐^(qū)從業(yè)人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險基金的收支情況提出調(diào)整方案，報省政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
其它統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額和醫(yī)療費分擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保障行政部門會同財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)從業(yè)人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險基金的收支情況提出確定和調(diào)整方案，報統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十二條人工器官、體內(nèi)置放材料、一次性醫(yī)用耗材，統(tǒng)籌基金實行限額支付，具體標(biāo)準(zhǔn)由省社會保障行政部門會同財政、發(fā)改和衛(wèi)生等部門制定，報省政府批準(zhǔn)。
第二十三條采用高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備檢查，必須符合由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費而定點醫(yī)療機構(gòu)決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫(yī)療機構(gòu)決定重復(fù)檢查的，檢查費用由定點醫(yī)療機構(gòu)支付;不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復(fù)檢查的，檢查費全部由本人自負。
第二十四條因病情嚴(yán)重住監(jiān)護病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房;應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險普通病房標(biāo)準(zhǔn)計費，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十五條參保人住院治療過程跨自然年度的，以出院的時間確定結(jié)算年度。
第二十六條根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起一切費用由本人自負;應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知住院者出院的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
第二十七條參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)準(zhǔn)費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級價格管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)定。對住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向其提供醫(yī)療服務(wù)收費明細清單，接受參保人監(jiān)督。
第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意;未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用，用以補償參保人已自負的醫(yī)療費。
定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對用藥情況進行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。
第三十條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定予以處理：
(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的;
(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的;
(三)迫使未達到出院條件的參保人出院的。
第三十一條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)支付統(tǒng)籌基金采用總額預(yù)付制結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)因收治參保人而發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用超出總額預(yù)付的部分，由統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定比例分擔(dān)。
總額預(yù)付制結(jié)算與考核辦法由省社會保障行政部門會同省財政部門另行制定。
第三十二條社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，切實維護參保人正當(dāng)醫(yī)療權(quán)益。
第三十三條基本醫(yī)療保險藥品應(yīng)當(dāng)公開招標(biāo)采購。
第三十四條因交通事故支出的醫(yī)療費及其它依法應(yīng)當(dāng)由特定責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費的，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十五條由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)支付。
第三十六條在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業(yè)人員，經(jīng)參保所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報批手續(xù)后，其異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用方可按條例規(guī)定支付。
第三十七條參保人需轉(zhuǎn)異地就診的，應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，其醫(yī)療費用按條例規(guī)定支付。未經(jīng)核準(zhǔn)的，醫(yī)療費用全部由本人自負。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)實際情況，將轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用納入建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)或由建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔(dān)適當(dāng)比例的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用。
依據(jù)病情應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診而定點醫(yī)療機構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
出差、休假期間，參保人因急性病在異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，按條例規(guī)定辦法支付;非急性病在異地就醫(yī)的，醫(yī)療費用由本人自負。
第三十八條個人帳戶可以采用社會保障卡方式管理。具體管理辦法由省社會保障行政部門另行制定。
采用其它方式管理個人帳戶的統(tǒng)籌地區(qū)，社會保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)加強對個人帳戶管理工作的監(jiān)督。
第三十九條社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)實行社會公眾評議的工作制度，督促社會保險經(jīng)辦機構(gòu)改進醫(yī)療保險工作，督促定點醫(yī)療機構(gòu)改進醫(yī)療保險服務(wù)。
第四十條自2009年1月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)社會補充醫(yī)療保險基金帳戶合并到基本醫(yī)療保險基金帳戶。
第四十一條本實施細則所稱省本級包括洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)。
第四十二條本實施細則具體應(yīng)用中的問題，由省社會保障行政部門負責(zé)解釋。
第四十三條本實施細則自2009年1月1日起施行。2001年9月20日省人民政府發(fā)布的《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則》同時廢止。來自《海南省社會保險事業(yè)局》
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