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人口老齡化背景下醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展路徑
伴隨著我國(guó)人口老齡化，醫(yī)�；鹦枨笈c日俱增，醫(yī)�？沙掷m(xù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)在不斷升級(jí)。醫(yī)保發(fā)展應(yīng)立足國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，集聚多方資源，發(fā)揮制度合力。發(fā)展方略的抉擇關(guān)乎行業(yè)健康發(fā)展和社會(huì)醫(yī)療福利提升，經(jīng)濟(jì)社會(huì)意義重大。
提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，加大醫(yī)�；鹪诨鶎油度�。經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，三級(jí)醫(yī)院中30%住院老年病人可以在二級(jí)醫(yī)院治療。由于我國(guó)醫(yī)療資源配置比例失調(diào)，高端設(shè)備和高素質(zhì)醫(yī)師主要集中在三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療服務(wù)能力嚴(yán)重不足，客觀上造成病人就醫(yī)行為的集中趨高性。因此，推動(dòng)全科醫(yī)師下基層，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，成為建立分級(jí)診療的必然選擇。醫(yī)�；鸺哟笤诨鶎油度�，旨在促進(jìn)醫(yī)改，發(fā)揮制度合力。按照分級(jí)診療原則，確定不同等級(jí)醫(yī)院的合適病種，參照臨床路徑，確定病種收費(fèi)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)�；鹪黾佣�(jí)及以下醫(yī)院的報(bào)銷比例，降低基層醫(yī)院門檻費(fèi)，增加三級(jí)醫(yī)院通過轉(zhuǎn)診收治病人的報(bào)銷比例。
強(qiáng)化協(xié)議管理，逐步實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保。我國(guó)人口老齡化對(duì)醫(yī)�；鹪鲩L(zhǎng)的影響高于OECD國(guó)家，原因之一是不合理治療嚴(yán)重。財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償不足，醫(yī)院規(guī)�？焖贁U(kuò)張，造成醫(yī)院對(duì)醫(yī)�；疬^度依賴。由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源的壟斷性和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息的不對(duì)稱，導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。隨著改革涉入深水區(qū)，醫(yī)保管理的理念和方式需要與時(shí)俱進(jìn)，由規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合、開放、多元、系統(tǒng)的現(xiàn)代治理。治理要突出醫(yī)療服務(wù)相關(guān)各方的主體地位，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供給方的重要地位。治理現(xiàn)代化的實(shí)質(zhì)是法治化，就是依法治理，治理各方依法行事。目前醫(yī)保管理架構(gòu)為“一二三”，即一個(gè)結(jié)算辦法、兩定協(xié)議、三個(gè)目錄。在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》尚未出臺(tái)之前，《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議》、《定點(diǎn)藥店協(xié)議》成為醫(yī)保治理的軟法工具和必由之路。強(qiáng)化協(xié)議管理，要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照協(xié)議實(shí)行治理，兩定機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守協(xié)議規(guī)定，合規(guī)經(jīng)營(yíng)，因病施治。
堅(jiān)守�；驹瓌t，采用適度從緊總額預(yù)算管理。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保繳費(fèi)政策，人口老齡化減少醫(yī)�；鹗杖耄黾踊鹬С�，加劇了基金收支不平衡。同時(shí)基金收入來源有限，基金支出難以控制，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看收支失衡不容忽視。2013年全國(guó)225個(gè)地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支大于收，占統(tǒng)籌地區(qū)32%，居民醫(yī)保有108個(gè)地區(qū)統(tǒng)籌基金收不抵支，全國(guó)醫(yī)�？沙掷m(xù)發(fā)展形勢(shì)嚴(yán)峻。對(duì)此，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)把保基本、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展作為今后醫(yī)保管理首要工作。醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)表明，執(zhí)行適度從緊的基金總額預(yù)算管理，更有利于實(shí)現(xiàn)合理治療，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本控制。當(dāng)前高值耗材普遍使用，是醫(yī)保基金支出加速的主要誘因之一。實(shí)行醫(yī)保分管院長(zhǎng)審批制度，是解決問題的有效之舉。實(shí)行醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材網(wǎng)上統(tǒng)一招標(biāo)，帶量采購(gòu)，有利于減少藥品流通環(huán)節(jié)，降低醫(yī)院藥品和耗材價(jià)格的高進(jìn)高出，達(dá)成醫(yī)院總額預(yù)算目標(biāo)。
建立老年醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，緩解社會(huì)性住院。為了管理老齡化風(fēng)險(xiǎn)，德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家制定了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)已成為社會(huì)保障體系的重要組成部分。社會(huì)性住院是老年人為接受護(hù)理服務(wù)入住醫(yī)院。我國(guó)社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展滯后降低了護(hù)理服務(wù)的可及性，導(dǎo)致的社會(huì)性住院加速醫(yī)�；鹬С�，加劇病人在三級(jí)醫(yī)院看病貴、看病難。因此，應(yīng)借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)，立法先行，建立被保險(xiǎn)人資料審查制度、護(hù)理津貼制度、護(hù)理人員培訓(xùn)制度、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量檢查制度等。采取“跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”原則，凡是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人必須參加老年醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取一定比例建立老年醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)基金。基金單獨(dú)管理，封閉運(yùn)行。老年醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)按照重視預(yù)防、重在基層的發(fā)展思路，建立居家、社區(qū)護(hù)理，保基本護(hù)理需求。醫(yī)�；鹬С侄�(jí)醫(yī)院發(fā)展醫(yī)療專護(hù)，吸收三級(jí)醫(yī)院中度和重度老年病人、腫瘤晚期病人下沉到二級(jí)醫(yī)院接受康復(fù)護(hù)理服務(wù)。此外，支持商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，倡導(dǎo)個(gè)人儲(chǔ)蓄，分擔(dān)老年護(hù)理費(fèi)用。
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