人口老齡化背景下醫(yī)療保險發(fā)展路徑

　　伴隨著我國人口老齡化，醫(yī)保基金需求與日俱增，醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)在不斷升級。醫(yī)保發(fā)展應(yīng)立足國內(nèi)現(xiàn)狀，集聚多方資源，發(fā)揮制度合力。發(fā)展方略的抉擇關(guān)乎行業(yè)健康發(fā)展和社會醫(yī)療福利提升，經(jīng)濟社會意義重大。

　　提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，加大醫(yī)�；�金在基層投入。經(jīng)驗數(shù)據(jù)表明，三級醫(yī)院中30%住院老年病人可以在二級醫(yī)院治療。由于我國醫(yī)療資源配置比例失調(diào)，高端設(shè)備和高素質(zhì)醫(yī)師主要集中在三級醫(yī)院，基層醫(yī)療服務(wù)能力嚴(yán)重不足，客觀上造成病人就醫(yī)行為的集中趨高性。因此，推動全科醫(yī)師下基層，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，成為建立分級診療的必然選擇。醫(yī)�；�金加大在基層投入，旨在促進醫(yī)改，發(fā)揮制度合力。按照分級診療原則，確定不同等級醫(yī)院的合適病種，參照臨床路徑，確定病種收費和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)�；�金增加二級及以下醫(yī)院的報銷比例，降低基層醫(yī)院門檻費，增加三級醫(yī)院通過轉(zhuǎn)診收治病人的報銷比例。

　　強化協(xié)議管理，逐步實現(xiàn)法治醫(yī)保。我國人口老齡化對醫(yī)�；�金增長的影響高于OECD國家，原因之一是不合理治療嚴(yán)重。財政對公立醫(yī)院補償不足，醫(yī)院規(guī)�？焖贁U張，造成醫(yī)院對醫(yī)保基金過度依賴。由于醫(yī)院對醫(yī)療資源的壟斷性和醫(yī)療服務(wù)市場信息的不對稱，導(dǎo)致市場失靈。隨著改革涉入深水區(qū)，醫(yī)保管理的理念和方式需要與時俱進，由規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合、開放、多元、系統(tǒng)的現(xiàn)代治理。治理要突出醫(yī)療服務(wù)相關(guān)各方的主體地位，強調(diào)醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供給方的重要地位。治理現(xiàn)代化的實質(zhì)是法治化，就是依法治理，治理各方依法行事。目前醫(yī)保管理架構(gòu)為“一二三”，即一個結(jié)算辦法、兩定協(xié)議、三個目錄。在《基本醫(yī)療保險條例》尚未出臺之前，《定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議》、《定點藥店協(xié)議》成為醫(yī)保治理的軟法工具和必由之路。強化協(xié)議管理，要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照協(xié)議實行治理，兩定機構(gòu)嚴(yán)格遵守協(xié)議規(guī)定，合規(guī)經(jīng)營，因病施治。

　　堅守�；�本原則，采用適度從緊總額預(yù)算管理。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保繳費政策，人口老齡化減少醫(yī)�；�金收入，增加基金支出，加劇了基金收支不平衡。同時基金收入來源有限，基金支出難以控制，長遠(yuǎn)來看收支失衡不容忽視。2013年全國225個地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支大于收，占統(tǒng)籌地區(qū)32%，居民醫(yī)保有108個地區(qū)統(tǒng)籌基金收不抵支，全國醫(yī)�？沙掷m(xù)發(fā)展形勢嚴(yán)峻。對此，中國醫(yī)療保險研究會把�；�本、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展作為今后醫(yī)保管理首要工作。醫(yī)保管理經(jīng)驗表明，執(zhí)行適度從緊的基金總額預(yù)算管理，更有利于實現(xiàn)合理治療，倒逼醫(yī)院加強成本控制。當(dāng)前高值耗材普遍使用，是醫(yī)保基金支出加速的主要誘因之一。實行醫(yī)保分管院長審批制度，是解決問題的有效之舉。實行醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材網(wǎng)上統(tǒng)一招標(biāo)，帶量采購，有利于減少藥品流通環(huán)節(jié)，降低醫(yī)院藥品和耗材價格的高進高出，達成醫(yī)院總額預(yù)算目標(biāo)。

　　建立老年醫(yī)療護理保險，緩解社會性住院。為了管理老齡化風(fēng)險，德國等發(fā)達國家制定了《護理保險法》，社會護理保險已成為社會保障體系的重要組成部分。社會性住院是老年人為接受護理服務(wù)入住醫(yī)院。我國社會護理保險發(fā)展滯后降低了護理服務(wù)的可及性，導(dǎo)致的社會性住院加速醫(yī)保基金支出，加劇病人在三級醫(yī)院看病貴、看病難。因此，應(yīng)借鑒國外成熟經(jīng)驗，立法先行，建立被保險人資料審查制度、護理津貼制度、護理人員培訓(xùn)制度、護理服務(wù)質(zhì)量檢查制度等。采取“跟從醫(yī)療保險”原則，凡是參加基本醫(yī)療保險的被保險人必須參加老年醫(yī)療護理保險，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取一定比例建立老年醫(yī)療護理保險基金�；�金單獨管理，封閉運行。老年醫(yī)療護理保險按照重視預(yù)防、重在基層的發(fā)展思路，建立居家、社區(qū)護理，�；�本護理需求。醫(yī)保基金支持二級醫(yī)院發(fā)展醫(yī)療專護，吸收三級醫(yī)院中度和重度老年病人、腫瘤晚期病人下沉到二級醫(yī)院接受康復(fù)護理服務(wù)。此外，支持商業(yè)長期護理保險，倡導(dǎo)個人儲蓄，分擔(dān)老年護理費用。

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