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2015年廣州醫(yī)療保險(xiǎn)新政策規(guī)定
關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付
普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知
(公開征求意見(jiàn)稿)
各有關(guān)單位，社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》及《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門診、急診(以下統(tǒng)稱普通門診)醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)享受普通門診統(tǒng)籌待遇應(yīng)當(dāng)按以下規(guī)定辦理選點(diǎn)手續(xù)，并到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)：
(一)參保人員應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
參保人員選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診�？凭歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
(二)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在1個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi)原則上不予變更。但參保人員在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動(dòng)工作單位或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相應(yīng)的證明材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
(三)參保人員在指定的�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)�？崎T診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。具體指定�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源和社會(huì)保障部門另行公布。
(四)參保人員到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
二、參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：
(一)在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)統(tǒng)籌基金的支付比例為80%;經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)統(tǒng)籌基金的支付比例為55%;未經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)統(tǒng)籌基金的支付比例為45%。
(二)統(tǒng)籌基金每月最高支付限額為300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。
(三)參保人員在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇;參保人員享受門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。
三、已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員以本人職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。
四、統(tǒng)籌基金支付普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)基本藥物目錄、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》以及《廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目范圍》的規(guī)定。
五、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人支付部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬于統(tǒng)籌基金支付部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。
六、本通知自2015年1月1日起施行，有效期5年。相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。《關(guān)于公布廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍的通知》(穗人社發(fā)〔2011〕74號(hào))、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法的通知》(穗人社發(fā)〔2011〕79號(hào))同時(shí)廢止。
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