醫(yī)療保險新政2015解讀
醫(yī)保新政必讀：關(guān)于大病報銷您要知道的事
在一些地方一些家庭，如果有人生了癌癥之類的大病，這些人這些家庭首先想到的不是治病，而是患者一死了之不再拖累家庭。小編告訴您，當(dāng)大病發(fā)生時，可以先進行基本醫(yī)療報銷，再進入大病保險報銷，這樣你的醫(yī)療費用能大大減少哦。
近日，人力資源與社會保障部副部長胡曉義表示，今年將全面推行大病醫(yī)保制度。實現(xiàn)大病醫(yī)保全覆蓋，這對患大病者及其家庭無疑是一大福音。
城鄉(xiāng)居民大病保險(即大病醫(yī)保)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。從全國看，目前已經(jīng)有一半地區(qū)可以實現(xiàn)參保人員待遇支付。根據(jù)保監(jiān)會披露的數(shù)據(jù)，截至2014年年底，大病醫(yī)保已在27個省開展了392個統(tǒng)籌項目，覆蓋人口7億人。
有醫(yī)療保險，為什么還要大病醫(yī)保呢?
在我國，重大疾病呈現(xiàn)“三高一低”的趨勢：發(fā)病率越來越高;治療費用越來越高;治愈率越來越高;發(fā)病有低齡化趨勢。據(jù)統(tǒng)計，人從出生到死亡的整個過程，患重大疾病的幾率高達72.18%，但其實重疾并不可怕，隨著科技的發(fā)展，重疾的存活率、治愈率將越來越高。WHO(世界衛(wèi)生組織)的一項調(diào)查顯示：各類重大疾病的存活率(5年跟蹤)為男性60%，女性76%;存活10年以上的占20%。在70年代慢性腎衰竭還是不治之癥，而現(xiàn)在可以靠血液透析機治療;早期發(fā)現(xiàn)癌癥的病人，有54%的人存活5年以上。
現(xiàn)有制度下在很多地區(qū)，一旦患了大病，報銷可能從幾千元到一兩萬元不等，遠遠不能抵消巨額花費，會給家庭經(jīng)濟狀況帶來災(zāi)難性的壓力。辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。這是很多人對于大病重病突襲一個家庭的形象描述。
為避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，2012年8月，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫(yī)保報銷制度，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。大病醫(yī)療保險為參保人員提供了醫(yī)療保障，它的存在讓高額的醫(yī)療費用不再成為阻擋治療的障礙。
大病醫(yī)保目前具體包括哪些病?
怎樣的病算“大病”呢?根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個家庭強制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費的40%，我們就認(rèn)為它出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。換成國內(nèi)的.統(tǒng)計指標(biāo)，相當(dāng)于我們城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入和農(nóng)村居民的人均純收入。也就是說，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用分別達到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就達到了我們大病所判定的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該給予這些城鄉(xiāng)居民合理的一些報銷和支出。
大家最關(guān)注的問題莫過于大病醫(yī)保包括哪些病以及大病醫(yī)保范圍有哪些。雖然大病醫(yī)保并沒有明確規(guī)定病種，然而，20余種新農(nóng)合重大疾病卻具有參考意義，分別包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病 、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。山東省已明確將首批20個病種納入大病醫(yī)保范圍。
在上海，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法>的通知》(滬發(fā)改醫(yī)改〔2014〕2號)要求，對以下四類疾病予以保障：重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。
有些城市大病醫(yī)療保險所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個人花費界定的。比如北京，只有“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后”的高額費用，才納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，進行“二次報銷”。無論是按病種，還是按費用，都指向了一點，那就是“符合居民基本醫(yī)療保險報銷范圍”。
一般來說，大病醫(yī)療保險不包括的范圍如下：一是在零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項目等);二是應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用;三是各類器官、組織移植的器官源和組織源;四是超過省、市(州)價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn);五是新型昂貴的非必需特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用;六是美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;七是突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急危重病人的搶救;八是其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費用。
大病醫(yī)保如何參保?
如何辦理大病醫(yī)療保險?各個地區(qū)會有不同的規(guī)定，一般情況下要去當(dāng)?shù)孛裾只蛘哚t(yī)保中心詢問辦理。
在上海，《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》已自2014年7月1日起試行，有效期至2016年12月31日。辦法在城鎮(zhèn)居民參保人員中先行實施，新農(nóng)合參合人員暫保留現(xiàn)行大病保障政策，待實現(xiàn)市級統(tǒng)籌后再行銜接。
按上述辦法，參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，不再額外繳費，即可成為上海市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的參保人員，通過報銷形式享受居民大病醫(yī)保待遇。
參保人需進行門診大病醫(yī)療的，至鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心或街道(鎮(zhèn))醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(以下簡稱服務(wù)點)(鎮(zhèn)保人員至定點區(qū)縣的醫(yī)保中心或服務(wù)點，下同)進行登記。登記后，才能享受門診大病醫(yī)保待遇。辦理門診大病醫(yī)療登記時，應(yīng)攜帶由市醫(yī)保局規(guī)定范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的《門診大病登記申請單》、《上海市社會保障卡》(以下簡稱《社�？ā�)或《社會保障卡(醫(yī)保專用)》(以下簡稱《醫(yī)保卡》)。
上海居民大病保險報銷采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式實施，具體為中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司上海市分公司及中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業(yè)保險機構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險報銷的定點經(jīng)辦機構(gòu);一旦選定，年度內(nèi)原則上不要更改。
另外，需要特別提醒的是，在職和已經(jīng)退休人員通常參加的都是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其中已經(jīng)含有大病保障，因此不需要單獨開展新的大病保險項目。
大病醫(yī)保如何報銷?
政策規(guī)定，大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，對參保人員住院費用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后，一個參保年度內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的部分，大病保險給予補償。起付線分別參考當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入確定。由于各地發(fā)展水平不一樣，因此，起付線也不一樣。
再以上海為例，參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員患前述四類15種病大病，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門急診(含家庭病床)和住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人自負(fù)部分，納入居民大病保險支付范圍，由居民大病保險資金報銷50%。
對于新農(nóng)合的參保群體，上海衛(wèi)計委同樣通過購買保險公司專業(yè)服務(wù)的方式，擬從今年3月中下旬開始，為當(dāng)年度已享受新農(nóng)合住院(含門診大病)基本醫(yī)療待遇的參合者提供大病保險保障。
目前上海新農(nóng)合的大病保險報銷方式，分為兩種：一是按病種，參保人員患前述四類15種病大病，治療在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補償后，參合患者在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負(fù)的費用，由新農(nóng)合大病保險基金補償50%。不設(shè)起付線和封頂線。二是按費用，住院參合人員經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補償后以及門診大病參合人員經(jīng)上述按病種補償后，當(dāng)年累計自負(fù)政策范圍內(nèi)費用仍超過1萬元的，對超出部分再補償70%，封頂補償8萬元。
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