城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇解讀

時(shí)間：2020-11-13 19:42:13 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇解讀

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。參保人員患病，應(yīng)到人力資源和社會(huì)保障行政主管部門確定的實(shí)行即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

　　一、住院報(bào)銷

　　1、年度內(nèi)每次住院都要支付相應(yīng)的起付線，按政策剔除起付線、全自費(fèi)項(xiàng)目和部分自費(fèi)項(xiàng)目后再按比例報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元，以后每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元。

　　2、一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額為25萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額為5萬(wàn)元，超過(guò)基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額的通過(guò)大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額為20萬(wàn)元。

　　3、參保人員在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以下的.部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　4、參保人員到定點(diǎn)醫(yī)院就診，憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、個(gè)人身份證或戶口本原件及復(fù)印件、住院通知單到醫(yī)院的醫(yī)�？妻k理住院手續(xù);出院時(shí)，到醫(yī)院結(jié)賬處辦理結(jié)賬報(bào)銷手續(xù)，參保人員只需現(xiàn)金支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。住院時(shí)如果未及時(shí)按有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)法按政策進(jìn)行結(jié)算的當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)用將不能報(bào)銷。

　　5、參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則，填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，醫(yī)院簽署意見，然后經(jīng)所屬醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)方后可轉(zhuǎn)外治療，未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的費(fèi)用不能報(bào)銷。轉(zhuǎn)外治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高10%。

　　6、參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外治療規(guī)定核報(bào)。

　　7、參保人員因退休或工作需要長(zhǎng)期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期異地居住手續(xù)。在市外安置地選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院的按轉(zhuǎn)外治療規(guī)定核報(bào)，二級(jí)及以下醫(yī)院按參保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定核報(bào)。

　　8、參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人不再承擔(dān)住院費(fèi)用起付線下的開支，生育門診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

　　二、特殊門診補(bǔ)助：對(duì)患符合特殊病種政策所列疾病，病情達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的，需要長(zhǎng)期進(jìn)行治療但不需要住院的參保人員，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予一定比例補(bǔ)助。特殊病種門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)每年為200元，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)賬比例為90%，最高支付限額根據(jù)病種不同來(lái)制定限額標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、意外傷害報(bào)銷：參保人員因確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害，其住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，因動(dòng)物咬傷發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用每次最高支付限額為300元。

　　四、參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　1、自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;

　　2、交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故;

　　3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);

　　4、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用;

　　5、其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的;

　　6、境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

　　7、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院或在非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

　　8、無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)辦理時(shí)限的;

　　9、國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

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