2015上海市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施規(guī)定
關(guān)于實(shí)施上海市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知
滬人社醫(yī)發(fā)〔2015〕5號(hào)
市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局(醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法〉的通知》(滬發(fā)改醫(yī)改〔2014〕2號(hào)，以下簡稱《試行辦法》)的要求，為保證本市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱“居民大病保險(xiǎn)”)的實(shí)施，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、適用范圍
參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、享受居民大病保險(xiǎn)待遇的參保人員適用本通知(以下簡稱“參保居民”)。
二、居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
(一)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)受市人力資源和社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)(以下簡稱市人社局(市醫(yī)保辦))委托，通過市政府采購中心進(jìn)行公開招標(biāo)，確定承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);并由市醫(yī)保中心與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂居民大病保險(xiǎn)委托合同，采用購買服務(wù)的方式實(shí)施居民大病保險(xiǎn)。
(二)參保居民首次申請(qǐng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);一旦選定，年度內(nèi)原則上不要更改。
三、居民大病保險(xiǎn)的保障待遇
(一)根據(jù)《試行辦法》的規(guī)定，居民大病保險(xiǎn)包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。
2015年9月1日起，本市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一并納入居民大病保險(xiǎn)范圍。
(二)參保居民患上述大病，在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。其中，參保居民中已參加本市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。
(三)居民大病保險(xiǎn)的支付范圍、審核管理等參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的有關(guān)規(guī)定。
四、居民大病保險(xiǎn)的報(bào)銷憑證
(一)參保居民(不含高等院校在校學(xué)生)申請(qǐng)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會(huì)保障卡》(或《社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專用)》);
2.符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單;
3.門急診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單等有關(guān)資料;
4.年度首次申請(qǐng)時(shí)需提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系的協(xié)議書;
5.如果委托他人辦理報(bào)銷事宜，被委托人在提供上述資料的`同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)提供被委托人的身份證。
(二)高等院校在校學(xué)生申請(qǐng)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
1.身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、學(xué)生證;
2.醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證;
3.符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單;
4.門急診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單等有關(guān)資料;
5.如果委托他人辦理報(bào)銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時(shí)，還必須提供被委托人的身份證。
五、居民大病保險(xiǎn)的報(bào)銷流程
(一)參保居民發(fā)生大病醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)開具之日起的六個(gè)月內(nèi)到本人選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)用，并提供相應(yīng)的材料。
(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，按照本市居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。
(三)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算及報(bào)銷款支付。報(bào)銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。
六、居民大病保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算與撥付
(一)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按月匯總居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表，生成計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)。
2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每月的1日至10日，持上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表、結(jié)算申報(bào)表以及計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，向市醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。
3.市醫(yī)保中心根據(jù)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核，經(jīng)審核不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付;符合規(guī)定的費(fèi)用在每月月底前予以撥付。
(二)服務(wù)費(fèi)用的結(jié)算
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)全年考核后的實(shí)際報(bào)銷情況，于次年第一季度填報(bào)上海市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用撥付結(jié)算申請(qǐng)表，經(jīng)市醫(yī)保中心進(jìn)行審核后，在10個(gè)工作日內(nèi)向其撥付服務(wù)費(fèi)用。
(三)上述用于購買居民大病保險(xiǎn)的資金，按照財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委、保監(jiān)會(huì)《關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》(財(cái)社〔2013〕36號(hào))的規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
(四)市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)制定居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦考核辦法，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行日常考核與年度考核;考核結(jié)果與服務(wù)費(fèi)用的結(jié)算掛鉤。
七、其他
(一)參保居民申請(qǐng)享受居民大病保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)同時(shí)符合享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件。
(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)的啟動(dòng)時(shí)間為2015年1月30日。
(三)本通知自2015年1月30日起實(shí)施，有效期至2016年12月31日。
對(duì)2014年7月1日至本文件實(shí)施之日期間發(fā)生的費(fèi)用，符合本市居民大病保險(xiǎn)范圍的，可按本文件規(guī)定報(bào)銷。
上海市人力資源和社會(huì)保障局
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室
2015年1月16日
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