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江蘇農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍規(guī)定
江蘇農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
參合農(nóng)民可以在區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主擇醫(yī)，村衛(wèi)生室由村醫(yī)向鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出申請(qǐng)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院按鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化要求進(jìn)行考核確認(rèn)，方可納入合作醫(yī)療的服務(wù)機(jī)構(gòu)。
轉(zhuǎn)診者應(yīng)經(jīng)區(qū)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。危、急、重病人可先轉(zhuǎn)院救治，7天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù);轉(zhuǎn)院手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院需重新辦理。
第十七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍：村醫(yī)依據(jù)《江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》使用的藥費(fèi);鎮(zhèn)級(jí)(含)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院及門診、區(qū)級(jí)限定專科門診依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)》(2005年版)使用的藥費(fèi)。
第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償分為門診定額補(bǔ)償、住院補(bǔ)償和大病統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)取?/p>
(一)門診定額補(bǔ)償:新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用門診定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為以戶為單位，按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)建立家庭門診統(tǒng)籌資金，家庭參合人員可統(tǒng)籌使用。
補(bǔ)償范圍及比例為：村衛(wèi)生室藥費(fèi)的40%、鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)的40%;區(qū)級(jí)�？浦袃嚎�、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費(fèi)的30%、中醫(yī)科中草藥藥費(fèi)的30%，區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診藥費(fèi)及婦保所婦女病查治期間藥費(fèi)的30%。
上述補(bǔ)償費(fèi)用在家庭門診統(tǒng)籌資金中列支，家庭門診統(tǒng)籌資金結(jié)余不退還，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用;對(duì)全家戶口遷出本區(qū)以外的，余額可以退還。
家庭門診統(tǒng)籌資金用完后每人可繼續(xù)享受最高300元的門診補(bǔ)償，用于在區(qū)、鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定范圍內(nèi)門診費(fèi)用的補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍同家庭門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，比例為30%。
(二)住院補(bǔ)償：可報(bào)銷住院醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)5000元以內(nèi)的部分分級(jí)按不同比例給予補(bǔ)償：鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，市級(jí)以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院為35%。鼓勵(lì)參合人員就近治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，節(jié)約資金。
(三)大病統(tǒng)籌補(bǔ)償：在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及符合轉(zhuǎn)診程序的市以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院，年度內(nèi)累計(jì)可報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)5000元的參合者可享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償，其可報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用5000元以上的部分以下比例給予補(bǔ)償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。
(四)特殊病種的補(bǔ)償：腎功能不全血透治療、腫瘤門診放化療以及器官移植的門診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報(bào)銷規(guī)定的門診費(fèi)用憑門診處方、發(fā)票，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。
參合對(duì)象必須在確診后的七日內(nèi)持二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正規(guī)確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮(zhèn)合管辦登記。
(五)大額費(fèi)用慢性病門診補(bǔ)償：慢性病患者當(dāng)年度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥費(fèi)累計(jì)1000元以上部分按照20%比例補(bǔ)償，每年度內(nèi)最高補(bǔ)償限額為1500元，以上補(bǔ)償費(fèi)用先從門診統(tǒng)籌賬戶列支。
(六)單病種定額補(bǔ)償：腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序區(qū)級(jí)及以上補(bǔ)1000元、鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)1200元，不符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)750元;白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)500元;不符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)375元。
不符合轉(zhuǎn)診程序自行住院治療的，按照上述住院補(bǔ)償及大病統(tǒng)籌補(bǔ)償同檔標(biāo)準(zhǔn)下降十個(gè)百分點(diǎn)補(bǔ)償。
住院一次性檢查、治療及材料費(fèi)用超過(guò)200元以上部分按30%折算納入可報(bào)銷范圍補(bǔ)償。
住院及大病統(tǒng)籌補(bǔ)償每人每年度內(nèi)最高補(bǔ)償限額為60000元，住院與大病統(tǒng)籌分段按比例報(bào)銷，不重復(fù)補(bǔ)償，大病統(tǒng)籌按季結(jié)算。
第十九條合作醫(yī)療資金補(bǔ)償?shù)某绦颍?/strong>
(一)門診報(bào)銷：憑村醫(yī)合作醫(yī)療專用處方(處方發(fā)票合一)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療單位專科門診正規(guī)收費(fèi)收據(jù)、合作醫(yī)療證、用藥清單(處方)到鎮(zhèn)合管辦報(bào)銷。
(二)住院報(bào)銷：憑合作醫(yī)療證、出院小結(jié)、正規(guī)住院收費(fèi)收據(jù)、住院費(fèi)用清單和轉(zhuǎn)診證明在出院一月內(nèi)到鎮(zhèn)合管辦辦理報(bào)銷，其中可報(bào)銷費(fèi)用5000元以內(nèi)在鎮(zhèn)合管辦直接補(bǔ)償，超過(guò)5000元的部分由鎮(zhèn)合管辦初審報(bào)區(qū)合管辦審核累計(jì)，納入大病統(tǒng)籌，每季度進(jìn)行一次報(bào)銷。
(三)特殊病種的補(bǔ)償：憑合作醫(yī)療證、門診收費(fèi)收據(jù)、用藥清單和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對(duì)其材料進(jìn)行初審后報(bào)區(qū)合管辦審核，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定在鎮(zhèn)區(qū)分別給予補(bǔ)償。
(四)大額費(fèi)用慢性病門診補(bǔ)償：憑合作醫(yī)療證、門診收費(fèi)收據(jù)、清單和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對(duì)其材料進(jìn)行初審后報(bào)區(qū)合管辦審核，按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。
第六章非補(bǔ)償范圍
第二十條在就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生的下列費(fèi)用，不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍：
(一)非合作醫(yī)療管理部門組織的體檢和預(yù)防保健用藥、預(yù)防接種(注射)費(fèi)用;在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非基本醫(yī)療(主要指高檔病房、特種病房、特需護(hù)理、家庭病床等)和康復(fù)性醫(yī)療的費(fèi)用;
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)藥品和不予報(bào)銷的診療費(fèi)用等;未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項(xiàng)目，以及擅自抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用;
(三)打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、自殺、自傷自殘、群體性食物中毒、醫(yī)療事故(糾紛)、工傷、分娩、剖宮產(chǎn)及計(jì)劃生育所需的一切費(fèi)用;
(四)掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、就醫(yī)差旅費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、陪客床費(fèi)、包床費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、伙食(營(yíng)養(yǎng))費(fèi)、生活用品費(fèi)、證書(shū)費(fèi)、保健檔案袋費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、空調(diào)(含取暖)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等;
(五)各種整容、矯形、減肥、健美及糾正生理缺陷(包括治療雀斑、色素沉著、口吃、兔唇、白發(fā)等)的費(fèi)用;隆鼻，隆胸，矯治斜視近視，改雙眼皮，脫痣，穿耳，平疣，鑲牙，潔牙，矯治牙列不整，治療色斑牙，配眼鏡以及裝配假眼、假發(fā)、假肢的費(fèi)用;助聽(tīng)器、按摩器、磁療用品、牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋等費(fèi)用;
(六)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定和健康預(yù)測(cè)(含人體信息診斷)費(fèi)用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，體療費(fèi)，男女不育、性功能障礙等的檢查治療費(fèi)等;
(七)掛名住院或明顯不符合住院條件的醫(yī)療費(fèi)用;住超標(biāo)準(zhǔn)病房，其超過(guò)普通床位標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用;
(八)自購(gòu)藥品、輸血及血液制品。
(九)跨年度2個(gè)月內(nèi)未申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用�？缒甓茸≡褐委煟瑧�(yīng)分年度結(jié)賬，分別根據(jù)當(dāng)年報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)核算。
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