2015德州醫(yī)保新政解讀
2015德州醫(yī)保新政解讀 20多項(xiàng)病癥納入報(bào)銷(xiāo)范疇
從2015年1月1日起，我市將執(zhí)行新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。新政策在保險(xiǎn)費(fèi)的籌集標(biāo)準(zhǔn)、住院結(jié)算手續(xù)、報(bào)銷(xiāo)比例、藥品目錄、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)換和銜接等均有調(diào)整，將為參保居民帶來(lái)更多實(shí)惠。“我想問(wèn)一下生育住院費(fèi)用能夠補(bǔ)助多少?”12月1日，德州市人社局、德城區(qū)人社局在市中心廣場(chǎng)就城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)宣傳，很多市民駐足“研究”新政或是咨詢自身遇到的問(wèn)題。
當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)宣傳包括城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)政策和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，養(yǎng)老保險(xiǎn)方面2014年已陸續(xù)實(shí)行一些新政策。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)正式并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，2015年開(kāi)始實(shí)施。
據(jù)了解，我市規(guī)定，本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國(guó)家和省市規(guī)定的其他人員，都應(yīng)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。通過(guò)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，既增強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)能力，也有利于全市居民享受平等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
據(jù)介紹，對(duì)2015年以后的個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由市人社局會(huì)同市財(cái)政局進(jìn)行調(diào)整。每年9月1日至12月31日為下一醫(yī)療年度繳費(fèi)期。居民以家庭為單位由其戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)負(fù)責(zé)代收代繳;在校學(xué)生(含托幼機(jī)構(gòu)兒童)由學(xué)校負(fù)責(zé)代收代繳(已經(jīng)以家庭為單位參保的學(xué)生學(xué)校不再繳納);全日制大中專院校的學(xué)生以繳費(fèi)時(shí)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按學(xué)制繳費(fèi)，已經(jīng)按學(xué)制繳費(fèi)的，學(xué)制內(nèi)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高時(shí)不再補(bǔ)繳。新生兒自出生之日起隨母親參保狀態(tài)享受本年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;母親未參加居民醫(yī)保的，在新生兒出生6個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，享受自出生之日起本年度內(nèi)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
政策解讀>>
本報(bào)記者就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政中，關(guān)注度較高的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)了解，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)解讀。
20個(gè)病種實(shí)行特殊疾病門(mén)診政策
我市規(guī)定，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期為下一年1月1日至12月31日(按學(xué)制繳費(fèi)的全日制大中專院校學(xué)生，按學(xué)制享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇)。參保居民應(yīng)享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括：住院待遇、特病門(mén)診待遇、普通門(mén)診待遇、大病待遇。
1、政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的醫(yī)療待遇：三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)700元，報(bào)銷(xiāo)比例60%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元，報(bào)銷(xiāo)比例75%;一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基本藥物制度的`一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，未實(shí)施的500元，報(bào)銷(xiāo)比例為85%。
其中，一個(gè)醫(yī)療待遇年度內(nèi)第2次(含以后)住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元�；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬(wàn)元。
2、特病門(mén)診待遇：參保居民患肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)、股骨頭壞死、高血壓(合并癥)、糖尿病(合并癥)、肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(合并癥)、再生障礙性貧血、器官或組織移植術(shù)后、白血病、重性精神病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性甲狀腺功能低下、惡性腫瘤、尿毒癥、血友病、重癥肌無(wú)力、骨髓增生異常綜合征、兒童腦癱等20個(gè)病種，實(shí)行特殊疾病門(mén)診政策，享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇。
3、普通門(mén)診待遇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門(mén)診觀察(輸液)無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例50%，每人每日基金支付不超30元，每人每年封頂1000元。普通門(mén)診無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例50%，每人每年70元封頂。辦理了異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，不納入普通門(mén)診統(tǒng)籌范圍。
病情危急轉(zhuǎn)院住院7日內(nèi)到社保機(jī)構(gòu)辦手續(xù)
在本地醫(yī)院就醫(yī)，參保人員應(yīng)持身份證、戶口簿、社�？ǖ认嚓P(guān)證件資料到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)院結(jié)算個(gè)人自負(fù)部分，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)時(shí)，參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，轉(zhuǎn)入醫(yī)院一般應(yīng)為當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。病情危急，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院7日內(nèi)(須在出院前)報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)。在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，個(gè)人先自付10%，剩余部分與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例相同。在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
異地就醫(yī)的，辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在居住地選定2家居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并填寫(xiě)《居民異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院登記表》，憑臨時(shí)居住證、證明等資料，報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案�；疾∽≡汉髴�(yīng)在住院7日內(nèi)(出院前)將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等住院信息報(bào)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)療終結(jié)后，在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的即時(shí)結(jié)算;在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。(注：未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需辦理上述報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)，需持發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)匯總清單、住院病歷復(fù)印件、身份證、戶口簿等相關(guān)證明材料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo))
熱點(diǎn)問(wèn)題解答>>
記者：參保女性人員生育費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
女性參保居民的生育住院費(fèi)用，自然分娩補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1000元。
記者：對(duì)意外傷害費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)是如何規(guī)定的?
參保居民因無(wú)責(zé)任方造成的意外傷害，政策內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付線以上部分按30%報(bào)銷(xiāo)，轉(zhuǎn)外地治療的按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后，回參保地報(bào)銷(xiāo)。
記者：對(duì)困難群體如何收繳保費(fèi)?
農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)縣(市、區(qū))政府批準(zhǔn)的其他人員，個(gè)人繳費(fèi)部分通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助，以減輕困難群眾的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
記者：對(duì)連續(xù)繳費(fèi)的有什么優(yōu)惠政策?
2015年起居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年的，報(bào)銷(xiāo)比例提高1個(gè)百分點(diǎn);滿10年以上的，提高2個(gè)百分點(diǎn)。
記者：對(duì)居民醫(yī)保的藥品目錄是怎樣規(guī)定的?
按照省規(guī)定，居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄，約2400種。
記者：對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何轉(zhuǎn)換和接續(xù)?
自2015年起，參保人成年以后的繳費(fèi)年限按4折1的比例，退休時(shí)折算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，使居民醫(yī)保和職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了順暢銜接。
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