2015年《青島市社會醫(yī)療保險辦法》解讀
青島社會醫(yī)療保險辦法公布 熱點釋疑
9月18日下午，從市人社局獲悉，根據(jù)日前出臺的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，自2015年1月1日起，青島職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項醫(yī)保制度整合為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項，參保人統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會醫(yī)療保險待遇。
針對三險合一的多層保障、參保范圍、籌資標準等市民關(guān)注的焦點，本網(wǎng)記者獨家盤點十大熱點問題。
三險調(diào)整：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合并軌
將原三個地方法規(guī)和政府規(guī)章分別調(diào)整的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項醫(yī)保制度，納入《青島市社會醫(yī)療保險辦法》統(tǒng)一規(guī)范，并將原有的三項醫(yī)療保險整合為職工醫(yī)保和居民社會醫(yī)保兩項保險。其中，居民社會醫(yī)療保險整合了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項制度。
據(jù)青島市政府法制辦副主任王新鋒介紹，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保302萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保82萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參保427萬人。《辦法》保障了全市810萬參保人最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益，城鄉(xiāng)醫(yī)保的基本制度、管理體制、政策標準、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)實現(xiàn)統(tǒng)一，農(nóng)村居民成為制度改革的最大受益者。
參保范圍及籌資：成年居民保險分兩檔
職工醫(yī)保的參保范圍、繳費標準和個人賬戶計入標準，均維持現(xiàn)行規(guī)定不變。
居民醫(yī)保的參保范圍維持了現(xiàn)行以戶籍或?qū)W籍(含學前教育機構(gòu))認定的規(guī)定，將原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人群全部納入新制度覆蓋范圍。
2015年居民醫(yī)保個人繳費標準確定為：少年兒童每人110元;大學生每人80元;成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標準繳費。少年兒童和大學生，不分城鄉(xiāng)，統(tǒng)一就高享受高于一檔繳費成年居民的醫(yī)保待遇。
財政補貼：明年參保人補貼至少440元
據(jù)介紹，市政府確定我市明年適當提高各級財政補貼標準：對選擇一檔繳費的成年居民，財政每人補貼560元;對選擇二檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生，財政每人補貼440元。這一補貼標準在全國同類城市中屬較高水平。
保險待遇：城鄉(xiāng)統(tǒng)一待遇項目享受三層保障
《辦法》還規(guī)定，全市參保人執(zhí)行統(tǒng)一的.醫(yī)保待遇項目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長期醫(yī)療護理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報銷等待遇項目。參保人統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會醫(yī)療保險待遇。
其中，“基本醫(yī)療保險”主要保障參保人的基本醫(yī)療需求，“大病醫(yī)療保險”主要解決參保人范圍內(nèi)費用個人負擔過重問題，“大病醫(yī)療救助”包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助，主要解決參保人范圍外費用個人負擔過重問題。
報銷比例：職工醫(yī)保高于居民醫(yī)保
職工醫(yī)保，單位和個人繳費標準維持不變、待遇總體不變，且職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇。二是居民醫(yī)保，堅持了總體待遇不降低并略有提高的原則。
對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民醫(yī)保兩檔之間，實行不同的報銷比例，總體來看，職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。
具體來說，職工和居民基本醫(yī)療保險，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;大病醫(yī)療保險，年度最高支付限額60萬元;大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達到90多萬元;居民醫(yī)保參保人達到88多萬元。
詳解大病保險：城鄉(xiāng)不分病種 按費用保障
《辦法》建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險制度，主要包括超限保障和大額保障。
超限保障，對超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保參保人按90%報銷;居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內(nèi)最高支付40萬元。
大額保障，對參保人一個年度內(nèi)個人范圍內(nèi)負擔費用累計超過大病醫(yī)療保險起付標準以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報銷，比原來提高了5個百分點;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標準更低，報銷比例更高。
詳解大病救助：新農(nóng)合參保人享受特藥特材救助
《辦法》建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助制度，不分城鄉(xiāng)差別，實行職工和居民同一待遇。主要有特藥特材救助和大額救助兩個方面的保障內(nèi)容。
特藥特材救助，經(jīng)談判降價，自2012年7月起，我市已有8種藥品、1種耗材納入特藥特材救助。城鄉(xiāng)全體參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)一按70%報銷。
大額救助，是我市特有的一項民生保障項目，參保人個人負擔的、符合規(guī)定的范圍外醫(yī)療費用，一個年度內(nèi)累計超過5萬元以上部分，城鄉(xiāng)全體參保人統(tǒng)一按60%報銷。一個年度內(nèi)最高支付10萬元。特別對廣大原新農(nóng)合參保人，能夠普遍享受到原來沒有的特藥特材救助待遇。
生育新規(guī)：住院分娩醫(yī)療費納入醫(yī)保范圍
《辦法》將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)院符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費，納入了醫(yī)保支付范圍，提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，保障了生育婦女基本醫(yī)療需求。
另外，《辦法》規(guī)定，農(nóng)村學生兒童與城鎮(zhèn)少年兒童一樣，按較低檔次繳費，但單獨享受高于一檔的待遇，農(nóng)村兒童普遍受益。城鎮(zhèn)少年兒童可享受的獨生子女住院、門診大病、意外傷害門診醫(yī)療報銷比例提高5個百分點的政策也繼續(xù)保留，并將這一政策擴展到了農(nóng)村少年兒童中的獨生子女群體。
續(xù)保新規(guī)：補繳時間不跨半年“等待期”
為防止投機參保，《辦法》對新參加職工醫(yī)保的參保人(部分符合政策人員除外)保留了6個月的醫(yī)保統(tǒng)籌待遇“等待期”、取消了三年“限制期”規(guī)定，享受醫(yī)保待遇的條件總體放寬。
同時為鼓勵連續(xù)參保繳費，規(guī)定中斷繳費3個月以上的，再次參保時可按規(guī)定補繳，但重新計算連續(xù)參保繳費時間，補繳時間不跨等待期。
為鼓勵居民醫(yī)保參保人連續(xù)參保繳費，居民應(yīng)在規(guī)定的集中繳費期內(nèi)參保繳費，未及時參保繳費或者中斷參保繳費的，只能在下一年度集中繳費期繳費，并補繳歷年應(yīng)由個人繳納的社會醫(yī)療保險費，自繳費次月起按照規(guī)定享受待遇。
有幾種情況是例外的，新入學的大學生、新出生的嬰兒以及其他新符合參保條件的居民，不受集中繳費期的限制，可在規(guī)定時間內(nèi)隨時參保繳費。
基藥報銷比例：支付比例提高5-10%
在門診統(tǒng)籌待遇上，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。
在門診大病待遇上，成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。
在住院待遇上，成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個百分點。
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