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2015青島市社會醫(yī)療保險辦法
制發(fā)機關(guān)：青島市人民政府
發(fā)布日期：2014-09-24
編 號：政府令第235號
《青島市社會醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2014年9月2日市十五屆人民政府第52次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布,自2015年1月1日起施行。
市長 張新起
2014年9月17日
青島市社會醫(yī)療保險辦法
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系，保障參保人享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險的參保、待遇、服務(wù)及其監(jiān)督管理，適用本辦法。
第三條 本市建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)的社會醫(yī)療保險制度。
本市社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險。居民社會醫(yī)療保險按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。
第四條 本市社會醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補充醫(yī)療保險等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。
第五條 市、區(qū)(市)人民政府將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加大對社會醫(yī)療保險事業(yè)的投入，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保制度改革，逐步提高參保人的社會醫(yī)療保障水平。
各區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)應(yīng)當(dāng)組織做好本轄區(qū)內(nèi)居民參保、政策宣傳等工作。
第六條 人力資源社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險的行政管理工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險基金征繳、支付和經(jīng)辦管理工作。
發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、物價、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計、教育、電子政務(wù)、工會、殘聯(lián)、慈善總會等有關(guān)單位，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好社會醫(yī)療保險相關(guān)工作。
第二章 參保與繳費
第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、社會團體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。
無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下稱靈活就業(yè)人員)，可以按照本市規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險。
第八條 下列人員參加居民社會醫(yī)療保險：
(一)具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機構(gòu)在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中非本市戶籍的學(xué)前教育機構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險，需其父母一方正在參加本市社會保險并滿一年以上;
(二)駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生(以下稱大學(xué)生);
(三)其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫(yī)療保險參保范圍的成年居民(以下稱成年居民)。
第九條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納:
(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按照9%的比例繳納;
(二)在職職工以本人工資為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。
靈活就業(yè)人員按照個人繳費基數(shù)的11%繳納。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，從失業(yè)保險基金中支付。
第十條 居民社會醫(yī)療保險費(含基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療保險費)由個人按年度繳納，財政予以補貼。
2015年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：少年兒童每人110元;大學(xué)生每人80元;成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費。
2015年財政補貼標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補貼440元。
享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。
第十一條 居民社會醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市人民政府適時調(diào)整，逐步統(tǒng)一繳費檔次。
具備條件的區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織可以對居民個人繳費給予資金扶持。
第十二條 居民社會醫(yī)療保險費可以按照以下方式繳納：
(一)成年居民和未入學(xué)(含學(xué)前教育機構(gòu))的少年兒童，由區(qū)(市)人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)和居(村)民委員會負(fù)責(zé)代收;
(二)大學(xué)生和已入學(xué)(含學(xué)前教育機構(gòu))的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機構(gòu)負(fù)責(zé)代收。
各區(qū)(市)人民政府可以結(jié)合本地實際，確定代收方式。
第十三條 居民個人繳納的社會醫(yī)療保險費按年度收繳，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫(yī)療保險集中繳費期。
第三章 社會醫(yī)療保險基金
第十四條 社會醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險資金、大病醫(yī)療救助資金組成，實行市級統(tǒng)籌、分級管理。來源包括：
(一)用人單位和個人繳納的社會醫(yī)療保險費;
(二)各級財政補貼資金;
(三)社會捐贈的資金;
(四)利息收入;
(五)其他合法收入。
基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫(yī)療救助資金統(tǒng)一建賬、統(tǒng)一核算。
第十五條 職工基本醫(yī)療保險基金建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶;居民社會醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。
第十六條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費暫按以下規(guī)定按月計入個人賬戶：
(一)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2%計入;
(二)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2.2%計入;
(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數(shù)的3%計入;
(四)退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第(一)、(二)、(三)項執(zhí)行。
個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會保障行政主管部門按照個人賬戶計入總量不超過當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險費籌集總量30%的原則測算確定，報市人民政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。
第十七條 個人賬戶用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店(以下稱定點醫(yī)藥機構(gòu))發(fā)生的符合規(guī)定的費用。
個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。
第十八條 大病醫(yī)療保險資金來源：
(一)職工大病醫(yī)療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，按月從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)，按月從參保人個人賬戶中代扣;
(二)居民大病醫(yī)療保險資金，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。
第十九條 大病醫(yī)療救助資金來源：
(一)財政投入。每年預(yù)算安排一定資金，由市、區(qū)(市)兩級財政按照1∶1比例分擔(dān);
(二)社會捐助和各種形式的贊助。
大病醫(yī)療救助資金堅持以收定支的原則。
第二十條 社會醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第二十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險預(yù)決算草案編制、社會醫(yī)療保險基金籌集和醫(yī)療費用結(jié)算給付、社會醫(yī)療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強社會醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、人力資源社會保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。
第二十二條 人力資源社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的社會醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。
財政行政主管部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險基金的財政監(jiān)督和基金預(yù)決算草案的審核。
審計行政主管部門依法對社會醫(yī)療保險基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計監(jiān)督。
第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年定期向社會公布參加社會醫(yī)療保險情況以及社會醫(yī)療保險基金收入、支出、結(jié)余和收益情況。
第二十四條 社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，由市、區(qū)(市)財政給予補貼。
第四章 社會醫(yī)療保險待遇
第二十五條 社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助)待遇。
一個年度內(nèi)，職工和居民社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元;大病醫(yī)療保險資金最高支付限額為60萬元;大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設(shè)最高支付限額。
第二十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍(以下稱統(tǒng)籌支付范圍)，應(yīng)當(dāng)符合國家和省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定及社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。
市人力資源社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生計生、財政、物價等行政主管部門，可以對基本醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時調(diào)整。
第二十七條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院和門診大病醫(yī)療費用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
參保人住院治療，在一個年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行;第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行;第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。
參保人門診大病治療，在一個年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。
尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)減免。
第二十八條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
(一)職工社會醫(yī)療保險參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為95%，退休(職)后統(tǒng)一支付比例為97%;
(二)居民社會醫(yī)療保險參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個百分點。
參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險參保人，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第二十九條 建立門診大病保障制度，設(shè)立限額和非限額管理病種，實行病種準(zhǔn)入、定點醫(yī)療。一個年度內(nèi)，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
(一)職工社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50%;在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%;
(二)居民社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，支付比例按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予支付。
第三十條 建立門診統(tǒng)籌保障制度，實行定點簽約、限額管理。參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
(一)職工社會醫(yī)療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內(nèi)最高支付1120元;
(二)居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內(nèi)最高支付720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內(nèi)最高支付300元;大學(xué)生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。
職工和居民社會醫(yī)療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。
第三十一條 鼓勵社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供健康與慢性病管理服務(wù)，提高參保人健康保障水平。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生計生、財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第三十二條 建立意外傷害醫(yī)療保障制度。參保人因意外傷害在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以及少年兒童和大學(xué)生因意外傷害在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政、衛(wèi)生計生、公安、民政等有關(guān)行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第三十三條 享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在本辦法支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點。
第三十四條 建立長期護(hù)理保險制度。參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護(hù)理的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式確定長期護(hù)理保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。長期護(hù)理保險資金來源：
(一)職工長期護(hù)理保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn);另一部分每月按照個人賬戶月計入基數(shù)總額0?5%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn);
(二)居民長期護(hù)理保險資金，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額的10%，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。
第三十五條 參保人在境內(nèi)異地轉(zhuǎn)診、異地急診住院以及長期在異地居住、工作的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。
第三十六條 參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的下列費用納入大病醫(yī)療保險資金支付范圍：
(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用;
(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;
(三)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
第三十七條 參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十六條規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
(一)本辦法第三十六條第(一)項醫(yī)療費用，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為 90%;居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個年度內(nèi)最高支付40萬元;
(二)本辦法第三十六條第(二)、(三)項醫(yī)療費用，在一個年度內(nèi)累計超過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為60%;二檔繳費的成年居民支付比例為50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%;二檔繳費的成年居民支付比例為60%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。
大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障行政主管部門參考上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，按照大病醫(yī)療保險資金以收定支的原則測算確定。
第三十八條 參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用;
(二)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費用;
(三)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。
第三十九條 參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十八條規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
(一)本辦法第三十八條第(一)項醫(yī)療費用納入特藥特材救助，支付比例為70%;
(二)本辦法第三十八條第(二)、(三)項醫(yī)療費用以及第(一)項個人按照比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用納入大額救助。大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5萬元，一個年度內(nèi)累計超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。
符合條件的低收入家庭參保人在享受前款規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎(chǔ)上，按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。
建立大病醫(yī)療救助待遇調(diào)整機制，優(yōu)先保障困難人員的大病醫(yī)療救助待遇。具體辦法由市人力資源社會保障、民政行政主管部門會同財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
第五章 社會醫(yī)療保險待遇管理
第四十條 符合參加職工社會醫(yī)療保險條件的人員，應(yīng)當(dāng)在三個月內(nèi)及時辦理參保繳費。連續(xù)繳費不滿六個月(以下稱等待期)的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇;連續(xù)繳費滿六個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
在本市連續(xù)參加居民社會醫(yī)療保險的參保人參加職工社會醫(yī)療保險后，在連續(xù)繳費六個月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇和原居民社會醫(yī)療保險待遇;連續(xù)繳費滿六個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
畢業(yè)當(dāng)年度參加職工社會醫(yī)療保險的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，從繳費次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
第四十一條 參保人參加本市職工社會醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費。職工社會醫(yī)療保險參保人中斷繳費三個月及以內(nèi)的，可以補繳中斷期間的社會醫(yī)療保險費。補繳后，計算連續(xù)繳費時間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
職工社會醫(yī)療保險參保人中斷繳費超過三個月以上，以及未按照規(guī)定在三個月內(nèi)及時參保繳費的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人可以按照規(guī)定補繳中斷參保期間的社會醫(yī)療保險費，補繳后補記個人賬戶，累計繳費年限;從繳費當(dāng)月起重新計算連續(xù)繳費時間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險資金、大病醫(yī)療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負(fù)擔(dān)。
第四十二條 職工社會醫(yī)療保險參保人累計繳費年限男滿二十五年、女滿二十年的，退休(職)后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達(dá)不到前款規(guī)定最低繳費年限的，可以按照規(guī)定一次性補繳差額年限的基本醫(yī)療保險費，并從辦理補繳次月起享受職工社會醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不享受職工社會醫(yī)療保險待遇，符合條件的可以參加本市居民社會醫(yī)療保險。
第四十三條 參加居民社會醫(yī)療保險并按照規(guī)定在集中繳費期繳費的，社會醫(yī)療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。
新入學(xué)的大學(xué)生按照規(guī)定及時參保繳費的，自入學(xué)報到之日起享受居民社會醫(yī)療保險待遇;嬰兒在出生六個月內(nèi)參加居民社會醫(yī)療保險的，自出生之日起享受居民社會醫(yī)療保險待遇;其他新符合參保條件的居民應(yīng)當(dāng)在三個月內(nèi)繳納居民社會醫(yī)療保險費，從繳費次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇。
符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在年度集中繳費期內(nèi)辦理參保。參保時，應(yīng)當(dāng)補繳歷年應(yīng)由個人繳納的居民社會醫(yī)療保險費，并自繳費次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險待遇，補繳期間不享受居民社會醫(yī)療保險待遇。
第四十四條 參保人員不得同時享受本市職工社會醫(yī)療保險待遇和居民社會醫(yī)療保險待遇，也不得同時享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇。
第六章 社會醫(yī)療保險服務(wù)管理與監(jiān)督檢查
第四十五條 本市對社會醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)實行定點管理。人力資源社會保障行政主管部門按照市場競爭、公開公平、方便就醫(yī)的原則確定定點醫(yī)藥機構(gòu)，并建立健全退出機制。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，并實施日常監(jiān)督與考核，對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反有關(guān)管理規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。
市人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管等行政主管部門制定社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，并向社會公布定點醫(yī)藥機構(gòu)具體審查條件和規(guī)程。
第四十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)療保險工作機構(gòu)，確定醫(yī)療保險專(兼)職工作人員，做好本單位醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實時監(jiān)控的要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守社會醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時上傳社會醫(yī)療保險結(jié)算費用等相關(guān)信息。
第四十七條 市衛(wèi)生計生行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同人力資源社會保障、財政、物價等行政主管部門制定分級診療辦法，實行基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。
第四十八條 參保人按照規(guī)定享有各項社會醫(yī)療保險待遇，有權(quán)查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。
參保人應(yīng)當(dāng)遵守社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時足額繳納個人社會醫(yī)療保險費，就醫(yī)購藥時如實提供個人相關(guān)信息，并支付個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
第四十九條 參保人在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥、付費，實行社會保障卡“一卡通”和即時結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按月結(jié)算。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用的結(jié)算，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以社會醫(yī)療保險年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，實行總額控制下的按人頭付費、病種付費、項目付費等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法，并與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，建立“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的激勵約束機制。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政、衛(wèi)生計生、物價等行政主管部門制定。
第五十條 按照公開、公正、競爭、擇優(yōu)的原則，建立社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品及醫(yī)用材料供應(yīng)商的談判機制，控制醫(yī)藥費用不合理增長，優(yōu)化資源配置，提高基金使用效益，降低參保人負(fù)擔(dān)，促進(jìn)定點醫(yī)藥機構(gòu)健康發(fā)展。
特藥特材的談判和招標(biāo)工作，由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政行政主管部門負(fù)責(zé)組織，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體實施。
第五十一條 單位和個人不得有下列行為：
(一)偽造戶籍、學(xué)籍、勞動關(guān)系或者冒用他人資料參加社會醫(yī)療保險;
(二)冒用、偽造他人的社會保障卡(證)在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥;
(三)偽造、變造票據(jù)或者有關(guān)證明材料騙取社會醫(yī)療保險待遇;
(四)將個人社會保障卡(證)出借給他人使用，或者將本人的社會醫(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)讓他人享受;
(五)變賣由社會醫(yī)療保險基金結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項目，騙取社會醫(yī)療保險基金支出;
(六)使用個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或者套取個人賬戶現(xiàn)金;
(七)其他違反社會醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第五十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統(tǒng)籌支付范圍外費用占醫(yī)療總費用的比例。
定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：
(一)無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù);
(二)未經(jīng)參保人或者家屬同意，使用統(tǒng)籌支付范圍外藥品，或者提供統(tǒng)籌支付范圍外醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施;
(三)將應(yīng)當(dāng)由社會醫(yī)療保險基金支付的費用轉(zhuǎn)由參保人個人負(fù)擔(dān);
(四)使用參保人個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或者套取個人賬戶現(xiàn)金;
(五)無正當(dāng)理由拒絕實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不為參保人提供結(jié)算單據(jù);
(六)采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會醫(yī)療保險基金;
(七)將非參保人的醫(yī)療費用納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍，或者通過串換藥品、醫(yī)療服務(wù)項目等手段將非社會醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用納入社會醫(yī)療保險基金支付;
(八)擅自將社會醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點醫(yī)藥機構(gòu)使用，或者將社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)交由無相關(guān)社會醫(yī)療保險資質(zhì)的機構(gòu)、人員辦理;
(九)超出本機構(gòu)定點服務(wù)范圍提供醫(yī)療保險服務(wù)，騙取社會醫(yī)療保險基金;
(十)偽造、變造醫(yī)療文書、財務(wù)賬目、藥品(醫(yī)用材料)購銷憑證等材料騙取社會醫(yī)療保險基金;
(十一)違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，為參保人提供過度或者無關(guān)的檢查、治療，造成醫(yī)療資源浪費和社會醫(yī)療保險基金損失;
(十二)違反藥品或者醫(yī)療服務(wù)收費價格管理規(guī)定，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，騙取社會醫(yī)療保險基金;
(十三)其他違反社會醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第五十三條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行社會醫(yī)療保險管理規(guī)定和履行社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議情況，按年度進(jìn)行信用等級考核評定，并根據(jù)評定結(jié)果對定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)工作人員予以獎懲。
衛(wèi)生計生行政主管部門對醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)考核結(jié)果，納入社會醫(yī)療保險信用等級考核評定。
第五十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員登記、考核、誠信評定等管理制度，并加強監(jiān)督檢查。
第五十五條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查，并有權(quán)調(diào)閱定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療文書、會計核算資料及藥品進(jìn)銷存憑據(jù)等有關(guān)材料。定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人及其他相關(guān)單位、人員應(yīng)當(dāng)如實提供，不得偽造、變造或者隱匿。
人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、物價、食品藥品監(jiān)管等行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核監(jiān)督，并定期公布定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用等相關(guān)情況，接受社會監(jiān)督。
第五十六條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對不屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的執(zhí)法事項，應(yīng)當(dāng)移交衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、物價、稅務(wù)及公安等行政主管部門。相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)及時處理，不得推諉。
第五十七條 人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)向社會公布統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時處理。
屬于實名舉報或者投訴的，人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)自收到舉報或者投訴之日起三十日內(nèi)將處理情況書面答復(fù)舉報人或者投訴人。
舉報內(nèi)容核實后，人力資源社會保障行政主管部門對實名舉報人予以獎勵。獎勵辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政行政主管部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)對舉報人信息予以保密。
第五十八條 運用商業(yè)保險機制，創(chuàng)新社會醫(yī)療保險公共服務(wù)。在確�；鸷托畔踩那疤嵯拢剿魍七M(jìn)具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，提高醫(yī)療保險監(jiān)管和經(jīng)辦服務(wù)水平。
第七章 法律責(zé)任
第五十九條 有本辦法第五十一條行為之一，騙取社會保險待遇的，由人力資源社會保障行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(一)、(二)、(三)、(五)項行為之一的，由人力資源社會保障行政主管部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)處一千元以下罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上一千元以下罰款;由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)視情節(jié)輕重，對定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停三個月至六個月的社會醫(yī)療保險服務(wù)。
定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(二)、(三)項行為之一，給參保人造成經(jīng)濟損失的，相關(guān)費用由定點醫(yī)藥機構(gòu)承擔(dān)。
第六十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(四)、(六)、(七)、(八)、(九)、(十)、(十一)、(十二)、(十三)項行為之一，由人力資源社會保障行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險基金，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五百元以上一千元以下罰款。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)視情節(jié)輕重，對定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停六個月至一年的社會醫(yī)療保險服務(wù)。情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會保障行政主管部門取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格，兩年內(nèi)不得重新定點。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十二條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會醫(yī)療保險費代收機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由其主管單位責(zé)令改正，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分;造成社會醫(yī)療保險基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費，追回已支付的社會醫(yī)療保險基金;給用人單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)違反社會保險基金管理規(guī)定，造成社會醫(yī)療保險基金損失的;
(二)違反規(guī)定審批社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)資格的;
(三)未按照規(guī)定代收或者拒收參保人繳納社會醫(yī)療保險費的;
(四)違反規(guī)定核定或者支付社會醫(yī)療保險待遇的;
(五)泄露用人單位或者個人社會醫(yī)療保險信息的;
(六)其他違反社會醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為。
第八章 附則
第六十三條 鼓勵有條件的區(qū)(市)、用人單位和個人在參加社會醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險或者參加由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)談判團購的補充醫(yī)療保險。職工社會醫(yī)療保險參保人可以使用個人賬戶資金支付補充醫(yī)療保險費。
第六十四條 本辦法所稱年度為每年1月1日至12月31日。
本辦法所稱特藥特材，是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。
本辦法所稱社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)人力資源社會保障行政主管部門審定,與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為社會醫(yī)療保險參保人提供門診統(tǒng)籌、門診大病等醫(yī)療服務(wù)的街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療機構(gòu)。
第六十五條 本辦法自2015年1月1日起施行。《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》(青島市人民政府令第176號)、《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(青島市人民政府令第191號)、《青島市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》(青政辦發(fā)〔2003〕16號)同時廢止。
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