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2015年宜興市居民基本醫(yī)療保險辦法
市政府關(guān)于印發(fā)《宜興市居民基本醫(yī)療保險辦法》的通知
宜政規(guī)發(fā)〔2014〕5號
各鎮(zhèn)人民政府，環(huán)科園、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：
經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將《宜興市居民基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
宜興市人民政府
2014年8月26日
宜興市居民基本醫(yī)療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和學(xué)生醫(yī)療保險制度的一體化整合，根據(jù)《無錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(錫政發(fā)[2010]156號)的有關(guān)精神，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋以外的下列人員：
(一)本市行政區(qū)域各類學(xué)校(包括中、小學(xué)校，職業(yè)技工學(xué)校和高等院校，下同)的在校學(xué)生;
(二)本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民;
(三)本市規(guī)定的其他人員。
納入離休干部和一至六級(二等乙級)革命傷殘軍人醫(yī)療費用統(tǒng)籌對象的人員除外。
第三條 居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)遵循以下原則：
(一)保障待遇和籌資水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng);
(二)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，個人繳費與財政補助相結(jié)合;
(三)定點就醫(yī)，屬地管理;
(四)醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。
第四條 市人民政府統(tǒng)籌管理全市居民醫(yī)保工作。
市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社局)負責居民醫(yī)保的政策制定、組織實施工作。下屬的市醫(yī)療保險管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)負責政策宣傳、結(jié)算支付和基金管理等工作，并委托中國人壽保險股份有限公司宜興支公司進行結(jié)報補償?shù)葮I(yè)務(wù)管理，其下設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理中心(簡稱業(yè)管中心)，具體承辦相關(guān)業(yè)務(wù)。
市衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，合理控制醫(yī)療費用。
市教育部門負責宣傳、組織和發(fā)動各類學(xué)校在校學(xué)生參加居民醫(yī)保，做好參保學(xué)生基礎(chǔ)信息申報和個人繳費部分的收繳工作，并指導(dǎo)和督促學(xué)校做好其他相關(guān)工作。
市財政部門負責居民醫(yī)保參保補助資金的籌集和基金的監(jiān)督管理。
市民政部門、市殘疾人聯(lián)合會和市總工會負責本規(guī)定資助對象的身份確認和證明提供，并督促其參保。
市審計監(jiān)察部門負責對居民醫(yī)�；鸬氖褂煤凸芾磉M行審計和紀律監(jiān)督。
各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)負責宣傳、組織和發(fā)動所屬鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)居民參加居民醫(yī)保，做好參保對象基礎(chǔ)信息申報和個人繳費部分的收繳工作，并指導(dǎo)和督促做好居民醫(yī)保相關(guān)工作。
第二章 醫(yī)�；�
第五條 居民醫(yī)保基金由下列各項構(gòu)成：
(一)居民繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)各級財政補助和資助的資金;
(三)社會捐贈資金;
(四)利息收入;
(五)其他收入。
第六條 居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶管理，按照居民醫(yī)保規(guī)定的保障待遇支出，�？顚Ｓ茫魏尾块T、單位和個人不得挪用。
居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(含參保代辦經(jīng)費)列入財政預(yù)算，不得從居民醫(yī)�；鹬刑崛�。
第七條 居民醫(yī)保基金當年出現(xiàn)超支時，首先動用歷年滾存結(jié)余資金;歷年結(jié)余資金不足支付的，由市政府協(xié)調(diào)解決。
居民醫(yī)�；甬斈杲Y(jié)余率應(yīng)控制在國家和省、市規(guī)定的范圍以內(nèi)。超過范圍的，要通過完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計結(jié)余率。
第八條 居民醫(yī)保基金實行收支兩條線管理，并建立健全居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度，促進基金管理的規(guī)范化、制度化。
第三章 基金籌集
第九條 居民醫(yī)保以年度為單位進行醫(yī)保費籌集，醫(yī)保費按時足額一次性繳納。居民醫(yī)保年度設(shè)定為每年的1月1日至12月31日。
設(shè)定2014年9月1日至2014年12月31日為原學(xué)生醫(yī)保過渡期。
第十條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生，年籌資標準260元/人，其中市級財政補貼160元/人，個人自負100元/人。
其他參保對象年籌資標準為580元/人，其中市級財政補貼240元/人，鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)財政補貼160元/人，個人自負180元/人。
2013年9月已參加學(xué)生醫(yī)保，2014年9月又繼續(xù)參保的在校學(xué)生，應(yīng)繳納臨時過渡期醫(yī)保費，其標準為80元/人，其中市級財政補貼50元/人，個人自負30元/人。
第十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生的收繳工作，由市教育局具體負責。在學(xué)校新學(xué)年開學(xué)報名時，各學(xué)校應(yīng)當按照本辦法規(guī)定，做好本校參加居民醫(yī)保學(xué)生的登記、申報和參保學(xué)生個人繳費部分的統(tǒng)一代征工作，并按規(guī)定解交到市居民醫(yī)�；鹗杖雽�。
第十二條 其他參保對象的個人自負部分醫(yī)保費收繳工作由各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)具體負責。堅持一級對一級負責的原則，市政府向各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)下達任務(wù)書，各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)向村(社區(qū))下達任務(wù)書，并納入年終考核。
鼓勵經(jīng)濟較好的行政村對純農(nóng)業(yè)人口的自負部分進行適當補貼。
第十三條 參保對象符合最低生活保障對象、城市“三無”對象、農(nóng)村五保對象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、民政重點優(yōu)撫對象(以民政局核定的人員為準)和市總工會核定的城鎮(zhèn)特困職工以及特殊學(xué)校學(xué)生和符合最低生活保障家庭的學(xué)生子女均可憑有效證件免費參加居民醫(yī)保。特殊學(xué)校學(xué)生和符合最低生活保障家庭的學(xué)生子女的個人自負部分由市級財政全額補助，其他符合免費條件參保對象的個人自負部分由各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)或村(社區(qū))財政承擔。
第十四條 各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)、學(xué)校必須做好充分的宣傳發(fā)動工作，做到應(yīng)保盡保。
第十五條 實行基金征繳入庫日制度，即限定每年的12月31日為征繳入庫日，補償期限為下一年的1月1日至12月31日，以入院日期為準。各鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)、學(xué)校必須在11月20日前將收繳基金解交至市財政居民醫(yī)�；饘簟�
第十六條 學(xué)年中途由市外轉(zhuǎn)入本市的學(xué)生，由轉(zhuǎn)入學(xué)校及時做好登記和個人繳費部分的代征工作，醫(yī)保費以年度標準繳納。由學(xué)校將參保資料和繳費票據(jù)復(fù)印件匯總至市教育局相關(guān)部門審核、確認，再由市教育局及時報至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。學(xué)校負責將醫(yī)保費直接上繳至市居民醫(yī)保基金收入專戶。自至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。
第十七條 具備本市戶籍新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領(lǐng)取失業(yè)保險金或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的失業(yè)人員從失業(yè)或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿之日起90天內(nèi)到本人戶籍所在地的村(社區(qū))以年度籌資標準繳費參保。逾期不辦理的，取消當年度辦理資格。
各村(社區(qū))應(yīng)及時將參保資料和繳費票據(jù)復(fù)印件匯總至鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)相關(guān)部門審核、確認，再由鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)及時報至醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。村(社區(qū))負責將醫(yī)保費直接上繳至鎮(zhèn)級居民醫(yī)�；鹗杖敕謶�。
個人繳納的醫(yī)保費、鎮(zhèn)(園區(qū)、街道)以及市財政配套資金按實際參保人數(shù)于保險年度內(nèi)劃入市財政居民醫(yī)�；饘�。
參保對象按上述規(guī)定參保繳費的，新生兒自出生之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇，其他人員至市醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)之日起按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。
第十八條 居民醫(yī)保基金收繳時，以村(社區(qū))、學(xué)校為單位統(tǒng)計、匯總，詳細真實填寫各類報表，并由各收費單位出具專用收款票據(jù)。
第四章 保障待遇
第十九條 參保對象享受醫(yī)保待遇按照“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)”的原則確定。
第二十條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生的醫(yī)療待遇。
(一)參保學(xué)生發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按下列規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。
1、參保學(xué)生在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費用，由居民醫(yī)�；鹬Ц�50%，年度內(nèi)居民醫(yī)保基金累計支付不超過300元。
2、參保學(xué)生因非第三者責任造成的意外傷害，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費用，年度內(nèi)累計超過30元以上，1000元以內(nèi)的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)�；鹬Ц�70%。
(二)參保學(xué)生因住院以及特殊病種門診治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。
1、學(xué)生醫(yī)保特殊病種門診治療包括：
患惡性腫瘤在門診進行的化學(xué)治療、放射治療;患嚴重尿毒癥在門診進行的血透治療和腹透治療;腎移植后在門診進行的抗排異治療;血友病;再生障礙性貧血;精神病。特殊病種的具體用藥范圍和診斷依據(jù)按原規(guī)定執(zhí)行。
2、住院起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)為200元，二級醫(yī)療機構(gòu)為300元，三級醫(yī)療機構(gòu)為400元。住院一次計算一次。特殊病種門診治療的起付標準為300元，一個年度計算一次。
3、住院以及特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，年度內(nèi)居民醫(yī)�；鸬淖罡咧Ц断揞~為18萬元。
4、住院以及特殊病種門診治療發(fā)生的在起付標準以上、最高支付限額以下符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，按就醫(yī)醫(yī)院的不同級別，設(shè)置不同的居民醫(yī)�；鸷蛡�人負擔比例。
在一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，居民醫(yī)�；鹬Ц�90%;
在二級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付80%;
在三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付70%;
第二十一條 2013年9月已參加學(xué)生醫(yī)保，2014年9月又繼續(xù)參保的在校學(xué)生，2014年9月至12月為醫(yī)保過渡期，過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用并入上一醫(yī)保年度，醫(yī)�；鹬Ц侗壤蛔�，年度內(nèi)醫(yī)�；鸬淖罡咧Ц断揞~作相應(yīng)提高，門診和住院醫(yī)療分別提高100元和6萬元。
第二十二條 其他居民參加居民醫(yī)保的醫(yī)療待遇。
(一)參保對象發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按下列規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。
1、普通門診醫(yī)療補助。
(1)普通門診醫(yī)療補助范圍：參保對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診時發(fā)生的藥品可報費用(即屬于宜興市居民醫(yī)療保險補償范圍內(nèi)的費用，下同)和門診急診普通診察費。
不予補償范圍包括：治療費、化驗費、檢查費、健康體檢費等;因鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫(yī)療性服務(wù)所發(fā)生的門診藥品費用;流產(chǎn)、性病、不育(孕)癥、性功能障礙、妊娠反應(yīng)及各類人工終止妊娠等所發(fā)生的門診藥品費用;自購藥品、市外及非定點醫(yī)療機構(gòu)的門診藥品費用。
(2)普通門診醫(yī)療補助標準：按可報費用的40%結(jié)報補償;每人每日享受一次刷卡補償，且單次補償限額32元;每人每年累計最高補償額350元。
(二)參保對象因住院治療發(fā)生的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定享受相應(yīng)的居民醫(yī)保醫(yī)療待遇。
1、住院起付標準為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為300元，一、二級醫(yī)療機構(gòu)為500元，市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)為800元，市外醫(yī)療機構(gòu)1000元。住院一次計算一次。
2、住院治療發(fā)生的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，年度內(nèi)居民醫(yī)�；鸬淖罡咧Ц断揞~為18萬元。
3、住院治療發(fā)生的在起付標準以上、最高支付限額以下符合居民醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，按就醫(yī)醫(yī)院的不同級別，設(shè)置不同的居民醫(yī)�；鸷蛡�人負擔比例。
在本市各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，居民醫(yī)�；鹬Ц�80%。
在本市二級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，居民醫(yī)保基金支付70%。
在本市三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，居民醫(yī)�；鹬Ц�65%。
在市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，居民醫(yī)�；鹬Ц�55%。
住院醫(yī)療總費用達到起付標準以上的，最低補償額50元。
4、住院治療按單病種限額結(jié)算補償(詳見《宜興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用限額結(jié)算實施細則》宜合管辦發(fā)〔2013〕5號)。
5、城鄉(xiāng)困難群體因病住院除正常結(jié)報外，憑有效證件還可以享受衛(wèi)生、民政部門規(guī)定的二次補助。符合條件的門診特殊病種和重大疾病還可以享受醫(yī)療救助，具體救助辦法見(《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療救助實施辦法》宜政辦發(fā)〔2013〕104號)文件。
第五章 待遇結(jié)算
第二十三條 新增參加居民醫(yī)保的學(xué)生或其他人員分別由參保學(xué)�；虼�(社區(qū))按規(guī)定辦理手續(xù)，領(lǐng)取《學(xué)生醫(yī)�？ā坊颉冻青l(xiāng)居民醫(yī)保卡》(以下簡稱《醫(yī)�？ā�)，連續(xù)參保對象醫(yī)保的人員可繼續(xù)使用《醫(yī)�？ā�，不需重新辦卡。
第二十四條 參保對象的《醫(yī)�？ā窇�(yīng)由本人妥善保管，任何單位和個人不得偽造、出借、轉(zhuǎn)讓、冒用或涂改《醫(yī)�？ā贰Ｔ诒窘y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)學(xué)籍變動、居住地址變動時，《醫(yī)�？ā冯S同本人關(guān)系轉(zhuǎn)移。如有遺失或損壞，應(yīng)持本人或本人及代辦人身份證到時經(jīng)辦機構(gòu)掛失和補辦，并交納工本費。
第二十五條 參保對象持《醫(yī)�？ā房稍诒臼卸c醫(yī)療機構(gòu)門診掛號就醫(yī)、配藥，結(jié)算時用《醫(yī)�？ā分苯铀⒖�，并繳納應(yīng)由本人自負部分的醫(yī)療費用。
第二十六條 參保學(xué)生因非第三者責任造成意外傷害而在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由本人先墊付現(xiàn)金。經(jīng)學(xué)校審批，填寫《宜興市學(xué)生醫(yī)療保險非第三者意外傷害情況登記、審批(核)表》，治療結(jié)束后，可持《登記、審批(核)表》、《醫(yī)�？ā�、門診病歷、醫(yī)療費用發(fā)票等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)報。
第二十七條 患特殊病種的參保學(xué)生或其家屬持《學(xué)生醫(yī)�？ā�、二級以上醫(yī)療機構(gòu)確診的特殊病種病歷資料(出院記錄、病理報告單、疾病診斷書)原件，到經(jīng)辦機構(gòu)進行特殊病種的確認、登記。經(jīng)確認、登記后的參保學(xué)生在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由本人先墊付現(xiàn)金。治療結(jié)束后，可持《醫(yī)�？ā贰㈤T診病歷、醫(yī)療費用發(fā)票等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)報。
第二十八條 除學(xué)生以外的其他參保對象患有特殊病種的，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診治療的，憑當年度符合規(guī)定的門診有效票據(jù)和疾病診斷證明等相關(guān)材料，按季度(3月、6月、9月、12月)直接至市業(yè)務(wù)管理中心填寫《宜興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診補助申請表》，由市鑒定小組審核后再按規(guī)定予以救助。
第二十九條 參保對象患病需住院治療時，應(yīng)持本人《醫(yī)�？ā泛蜕矸葑C在本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)，結(jié)算時由《醫(yī)�？ā分苯咏Y(jié)算，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇，繳納應(yīng)由本人自負部分的醫(yī)療費用。
第三十條 參保對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，因病情需轉(zhuǎn)到市內(nèi)上一級醫(yī)院治療時，下一級醫(yī)院應(yīng)開具轉(zhuǎn)院單，主治醫(yī)生或院領(lǐng)導(dǎo)在轉(zhuǎn)院單上簽署轉(zhuǎn)院意見。
第三十一條 參保學(xué)生因本市定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平等條件的限制，需轉(zhuǎn)市外公辦醫(yī)院診治時，由本人先墊付現(xiàn)金。治療結(jié)束后，可持《醫(yī)�？ā�、本人身份證或本人及代辦人身份證，出院記錄(小結(jié))、費用匯總清單、醫(yī)療費用發(fā)票等資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)報。
第三十二條 除學(xué)生以外的其他參保對象因本市定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平等條件的限制，確認參保病人需到市外上級醫(yī)院診治的病例，必須由我市授權(quán)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診治的醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，申請轉(zhuǎn)院及結(jié)算辦法詳見《關(guān)于加強城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的意見》(宜合管辦發(fā)〔2007〕2號)。
第三十三條 參保對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，實行就診醫(yī)院現(xiàn)場即時結(jié)報。特殊情況的，可事后結(jié)報。凡在市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，出院后在規(guī)定時間(自票據(jù)發(fā)生之日起一周年內(nèi))內(nèi)到業(yè)管中心結(jié)報。在《社會保障卡》未全面啟用前，參保學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心按規(guī)定辦理結(jié)報補償?shù)裙ぷ鳌?/p>
第六章 費用結(jié)算
第三十四條 為參保居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，認真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
醫(yī)保中心應(yīng)建立相應(yīng)的管理制度，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理考核，按照“總量控制、考核結(jié)算”的原則明確定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算辦法。
第三十五條 參保對象在門診發(fā)生的藥品可報費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按門診結(jié)報政策在收費時扣除報銷部分，每月憑門診發(fā)票核對聯(lián)與業(yè)管中心結(jié)賬。
第三十六條 參保對象在住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按住院結(jié)報政策在收費時扣除報銷部分，每月按時將參保對象住院費用發(fā)票(核對聯(lián))、住院費用清單(病員或其家屬簽字)、病員身份證明等材料交所在鎮(zhèn)專管員，經(jīng)業(yè)管中心結(jié)算并由醫(yī)保中心審核后，按基金包干辦法和定點醫(yī)院考核結(jié)果撥付墊付資金。
第三十七條 醫(yī)保中心對原始憑證進行審核分析，從是否堅持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理費用的原則出發(fā)，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理。
第七章 監(jiān)督管理
第三十八條 參保對象有下列行為之一的，由市醫(yī)保中心責令其退還從居民醫(yī)保基金中結(jié)報的醫(yī)療費用，并對直接責任人進行相應(yīng)處理;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理：
(一)將本人的《醫(yī)�？ā方杞o他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的;
(二)偽造或冒用他人《醫(yī)�？ā纷≡夯蜣k理門診特殊疾病的;
(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)居民醫(yī)�；鸬�;
(四)其他騙取醫(yī)療保險基金的行為。
第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)保中心按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理要求責令其整改，并進行相應(yīng)處理;情節(jié)嚴重的，由人社部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理：
(一)違反居民醫(yī)保規(guī)定，使參保對象不能及時享受醫(yī)保待遇的;
(二)將不符合住院條件的參保對象收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保對象繼續(xù)滯留住院的;
(三)未按規(guī)定查驗身份證明和《醫(yī)保卡》導(dǎo)致他人冒名住院的;
(四)經(jīng)核實無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符或確屬過度用藥、診療的;
(五)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的;
(六)其他違反居民醫(yī)保規(guī)定，造成居民醫(yī)�；饟p失的。
第四十條 市醫(yī)保中心和業(yè)管中心的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險基金流失的，由市人社部門追回流失的基金，對直接負責的主管人員和直接責任人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十一條 市人社局、市醫(yī)保中心和業(yè)管中心有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)參保對象發(fā)生的醫(yī)療費用進行檢查，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時提供相關(guān)資料，積極配合檢查。
第八章 其他規(guī)定
第四十二條 職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的本市戶籍靈活就業(yè)人員應(yīng)積極參加職工基本醫(yī)療保險，參保繳費有困難的失業(yè)人員可參照本辦法參加居民醫(yī)保。
第四十三條 參保對象在參加職工基本醫(yī)療保險、職工生育保險和居民醫(yī)保期間，其待遇按職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險規(guī)定享受。職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險待遇按規(guī)定實行“免責期”的，其“免責期”內(nèi)仍可享受居民醫(yī)保規(guī)定的待遇。
第九章 附 則
第四十四條 本辦法所稱“可報費用”是指符合統(tǒng)籌地區(qū)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，境外(含港澳臺地區(qū))發(fā)生的醫(yī)療費用除外。
第四十五條 本辦法由市人社局負責解釋。在實施過程中遇有問題，由市人社局會同財政、衛(wèi)生等部門提出處理意見。
第四十六條 本辦法自2015年1月1日起施行。有效期5年。本市其他相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
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