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關(guān)于宿松縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策常見問答
宿松縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策問答
1、2015年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：為進(jìn)一步提高新農(nóng)合保障水平，不斷滿足農(nóng)民日益增長的就醫(yī)需求，努力實現(xiàn)十二五末新農(nóng)合人均500元左右的籌資目標(biāo)，我省確定2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)為460元。按照“個人出小頭、政府出大頭”原則，個人參合金100元，財政補(bǔ)助360元。其中農(nóng)村五保、特殊優(yōu)撫對象個人參合金由縣民政部門全額代繳，農(nóng)村低保對象由縣民政部門差額代繳20元。
2、2015年參合對象包括哪些人群?
答：2015年新農(nóng)合繼續(xù)堅持“以戶為單位”參合原則，不得選擇性參合。具體參合對象包括以下六類人群：一是持有我縣農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，農(nóng)業(yè)戶口的中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合;二是長期居住在我縣農(nóng)村但未辦理戶籍轉(zhuǎn)入手續(xù)的，如娶進(jìn)的媳婦和入贅的女婿;三是在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實上長期居住在農(nóng)村的城鎮(zhèn)居民，如果未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)�？梢栽诰幼〉貐⒓有罗r(nóng)合;四是待產(chǎn)嬰兒可隨父母提前繳納參合金;五是專業(yè)漁民可由縣漁政站統(tǒng)一辦理參合手續(xù);六是寺廟專業(yè)宗教人員可由縣宗教局統(tǒng)一辦理參合手續(xù)。
已參加職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等非農(nóng)人員重復(fù)參加新農(nóng)合，是惡意侵占農(nóng)民的救命錢，將不得享受新農(nóng)合報銷待遇。
3、2015年參合手續(xù)怎么辦理?
答：根據(jù)縣政府安排，2015年參合時間原則上在2014年10月下旬至12月15日之間，農(nóng)戶可在戶籍地或常住地所在村委會(居委會)辦理。辦理參合手續(xù)時須提供姓名、性別、出生年月、戶籍地、身份證號碼、與戶主關(guān)系等主要信息。另外，外出農(nóng)民工春節(jié)期間可補(bǔ)辦參合手續(xù)。
4、參合信息如何查詢?
答：參合農(nóng)戶在交納參合金時，務(wù)必現(xiàn)場索取縣財政局監(jiān)制的新農(nóng)合籌資專用收據(jù)，2015年1月1日后，可持家庭成員身份證到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)查詢，或登錄宿松縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)查詢，對存在信息錯誤、人員遺漏等現(xiàn)象，迅速告知村委會(居委會)，由村委會(居委會)在2015年2月底之前到縣合醫(yī)局進(jìn)行集中糾正補(bǔ)錄。對此后申請遺漏補(bǔ)錄的，縣合醫(yī)局不予受理，按照“誰出錯誰負(fù)責(zé)”的原則進(jìn)行處理。
5、2015年參合農(nóng)民可以享受哪些補(bǔ)償待遇?
答：按照義務(wù)與權(quán)利對等原則，參合農(nóng)民可享受以下待遇：生病住院補(bǔ)償、大病二次補(bǔ)償、非他方責(zé)任外傷住院補(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)償、慢性病大額門診補(bǔ)償、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、門診一般診療費(fèi)及診察費(fèi)補(bǔ)償、大病申請民政城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等。
6、為什么要設(shè)立補(bǔ)償封頂線?
答：任何保險的保障能力都是有限的，所以新農(nóng)合分年度分類別設(shè)立了不同的補(bǔ)償封頂線，像2014年的補(bǔ)償封頂線如下：一是生病住院(含特殊慢性病門診)基本補(bǔ)償封頂線為26萬元;二是大病二次補(bǔ)償封頂線8萬元;三是非他方責(zé)任外傷住院補(bǔ)償封頂線5萬元;四是預(yù)警醫(yī)院補(bǔ)償封頂線1萬元;五是普通慢性病補(bǔ)償封頂線3300元;六是正常分娩定額補(bǔ)償500元;七是門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線45元(家庭成員可共同使用);八是鄉(xiāng)村門診一般診療費(fèi)每次5-8元、縣級醫(yī)院門診診察費(fèi)每次33-38元。由于我縣還有100多個病種納入了補(bǔ)償不受封頂線限制的按病種付費(fèi)項目，理論上補(bǔ)償可以突破封頂線，如2014年下倉鎮(zhèn)望墩村李屋組13歲患者方某，因8次住院有2次執(zhí)行按病種付費(fèi)，最終50.36萬元的醫(yī)藥費(fèi)，獲得補(bǔ)償38.05萬元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本補(bǔ)償與大病二次補(bǔ)償封頂線之和34萬元。
7、什么是按病種付費(fèi)?
答：醫(yī)院傳統(tǒng)方式是按項目付費(fèi)，這樣導(dǎo)致一些醫(yī)院通過多用藥、多檢查、多上項目、延長住院日等措施增加收入，損害患者利益，也不可控地蠶食醫(yī)保基金。2010年開始，我省逐步實行按病種付費(fèi)支付方式改革，即通過“打包”限定每一個病種的費(fèi)用額度與基金支付額度，患者只要按實際發(fā)生額的固定比例支付。其優(yōu)點包括以下幾方面：一是不設(shè)起付線;二是藥品不受用藥目錄限制;三是補(bǔ)償不受封頂線限制;四是促進(jìn)醫(yī)院自主控制費(fèi)用(醫(yī)院費(fèi)用節(jié)約可陽光創(chuàng)收，超支部分則要承擔(dān)大頭責(zé)任);五是減輕患者籌措醫(yī)療費(fèi)用壓力(患者只要預(yù)交個人支付比例的份額，如14歲以下兒童白血病異體基因移植定額28萬元，患者個人支付比例是10%，所以預(yù)交金為2.8萬元，待出院時再按實際發(fā)生額度的10%多退少補(bǔ));六是實際報銷比例高，患者承擔(dān)少。
按病種付費(fèi)是患者、醫(yī)院、醫(yī)�；鹑绞芤娴母母镄抡�(dāng)前存在的問題是醫(yī)院通過門診購藥、分解住院、超支后退出按病種付費(fèi)模式，逃避打包付費(fèi)責(zé)任，監(jiān)管壓力較大。希望農(nóng)民朋友學(xué)習(xí)政策，敢于維權(quán)，合力治理醫(yī)院投機(jī)行為。(具體病種可查看有關(guān)公告)
8、為什么要設(shè)立起付線?
答：住院起付線是我省綜合醫(yī)院級別、醫(yī)療費(fèi)用、可報費(fèi)用比測算起付基數(shù)，原則上一院一年一個標(biāo)準(zhǔn)，并通過省級新農(nóng)合管理平臺在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行，目的是防止小病掛床住院、過度醫(yī)療、引導(dǎo)患者流向并促進(jìn)醫(yī)院自主控費(fèi)。2014年省外定點機(jī)構(gòu)執(zhí)行起付線1500元，其他公立醫(yī)院統(tǒng)一執(zhí)行1800元，規(guī)范民營醫(yī)院統(tǒng)一執(zhí)行3000元，省預(yù)警醫(yī)院統(tǒng)一執(zhí)行4000元且每年僅報銷一次。
五保、特殊優(yōu)撫住院可免起付線，低保對象每年免除首次住院起付線，但無論何類對象，住院費(fèi)用未達(dá)到起付線的不予補(bǔ)償。
9、實施分段補(bǔ)償有何目的?
答：分段補(bǔ)償是結(jié)合實際在2013年中期采取的調(diào)控措施，其目的是控制小病盲目轉(zhuǎn)住院、體現(xiàn)向大病患者政策傾斜。2014年執(zhí)行的比例是：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院500元以下部分按75%補(bǔ)償，500元以上部分按86%補(bǔ)償;縣級醫(yī)院1500元以下部分按60%補(bǔ)償，1500元以上部分按81%補(bǔ)償;縣外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2萬以下部分按60%補(bǔ)償，2萬以上部分按71%補(bǔ)償(縣外非定點公立醫(yī)院相應(yīng)下調(diào)5個百分點)。
對無他方責(zé)任外傷(鄉(xiāng)鎮(zhèn)58%、縣級48%、縣外33%)、規(guī)范民營醫(yī)院(50%)、省預(yù)警醫(yī)院(30%)、正常分娩(定額500元)住院治療的，不執(zhí)行分段補(bǔ)償措施。
對小于7歲和大于70歲的無他方責(zé)任外傷，執(zhí)行正常生病補(bǔ)償待遇。
10、新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與籌資標(biāo)準(zhǔn)為什么不能同比例增長?
答：籌資水平?jīng)Q定補(bǔ)償待遇，但籌資水平增長比例不能簡單地理解為補(bǔ)償待遇增長比例。一方面，新農(nóng)合基金要承擔(dān)補(bǔ)償比例提高、藥品目錄擴(kuò)面、補(bǔ)償病種增加、就醫(yī)需求上升、高比例的按病種付費(fèi)擴(kuò)面、大病二次補(bǔ)償、物價上漲因素、藥品零差率補(bǔ)助等增量，而且還要還要承擔(dān)因救治而存活且仍需長期報銷的“藥罐子”等存量。如尿毒癥透析治療，由于保守治療每月要7000元左右，一些患者堅持一兩年后，只好放棄治療，死亡率非常高，2007年農(nóng)民群體該類患者在30人上下浮動，基金對這類群體支付總額在40萬元左右;2014年該類患者報銷比例提高到90%，患者數(shù)量突破200人，因無錢放棄治療的幾乎沒有，基金對這類群體支付總額超過1200萬元，翻了30倍。
11、大病二次補(bǔ)償怎么結(jié)算?
答：為進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)，我縣2014年首次啟動大病二次補(bǔ)償工作，具體政策是指在獲得基本補(bǔ)償并扣除累計起付線后，自付金額超過2萬元以上的部分，10萬以下按30%保底補(bǔ)償，10萬以上部分按40%保底補(bǔ)償，年大病再補(bǔ)償封頂線為8萬元。
大病二次補(bǔ)償無需專門申請結(jié)算，在基本補(bǔ)償結(jié)算之時，如符合大病二次補(bǔ)償，將由結(jié)算系統(tǒng)自動生成，“一站式”支付。如因先天耳聾在安醫(yī)第一附屬醫(yī)院安裝人工耳蝸的復(fù)興鎮(zhèn)梁公村慶豐組6歲小患者方某，總費(fèi)用16.82萬元，新農(nóng)合定額支付11.9萬元后，二次補(bǔ)償再支付9138元，在安醫(yī)結(jié)算窗口“一站式”支付，患方支付4.13萬元，因二次補(bǔ)償自付比例從30%降到24.57%。
正常分娩、無他方責(zé)任外傷、規(guī)范民營醫(yī)院、省預(yù)警醫(yī)院等住院費(fèi)用不享受二次補(bǔ)償待遇。
12、參合農(nóng)民就醫(yī)需要注意哪些事項?
答：根據(jù)政策調(diào)整與管理需要，參合農(nóng)民就醫(yī)時務(wù)必注意以下事項：
(1)了解不予補(bǔ)償?shù)牟±绊椖浚横t(yī)療事故、性病、先天不育癥、矯正視力、非功能性整形等治療費(fèi)用;交通肇事造成的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠或工地作業(yè)時負(fù)傷等他方責(zé)任外傷;微波、紅外線、紅光等熱療和理療項目及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的利普刀、體外碎石、射頻熱凝靶點術(shù)以及用微創(chuàng)技術(shù)治療婦科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘺、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性腫瘤以及骨質(zhì)增生等手術(shù)項目;預(yù)防保健項目、境外治療費(fèi)、PET-CT檢查費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、義眼、義齒等不予補(bǔ)償;手寫或非政府財稅部門監(jiān)制的發(fā)票不予補(bǔ)償。
(2)被我縣納入“黑名單”管理的醫(yī)院醫(yī)療票據(jù)不予認(rèn)可。請患者了解相關(guān)醫(yī)院信息，對廣告鋪天蓋地誘導(dǎo)患者的醫(yī)院，謹(jǐn)慎前往。
(3)為避免上當(dāng)受騙、貽誤病情，縣外非定點未納入黑名單管理的民營醫(yī)院，起付線比公立醫(yī)院高，補(bǔ)償比例比公立醫(yī)院低;被預(yù)警的民營醫(yī)院起付線以上部分按30%補(bǔ)償，封頂線1萬元，不保底，不享受大病二次補(bǔ)償，且再次住院不予補(bǔ)償。請謹(jǐn)慎前往。
(4)請妥善保管家庭參合卡(身份證)，村衛(wèi)生室不得以任何理由滯留患者參合卡，對外借并協(xié)助他人替診、騙補(bǔ)者，外借家庭將取消年度內(nèi)新農(nóng)合補(bǔ)償政策待遇，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。
(5)五保對象縣外住院前，必須由親屬或村委會到縣合醫(yī)局履行備案手續(xù)，否則不得享受“五保”補(bǔ)償優(yōu)待。
13、慢性病如何申報?
答：我縣慢性病分特殊慢性病與普通慢性病，目前特殊慢性病包括癌癥、精神病、再障、器官移植、尿毒癥等10類，患者無需辦證，門診治療可比照住院報銷。普通慢性病包括糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肝炎等20類，需要提供資料經(jīng)過專家評審，通過評審者每年最高可獲得3300元門診補(bǔ)償。普通慢性病全年受理申請，上、下半年各集中評審一次，與慢性病對應(yīng)的公立醫(yī)院門診費(fèi)用納入報銷范圍，原則上上、下半年各結(jié)算一次。
14、我縣對詐騙新農(nóng)合基金行為有何懲處措施?
答：新農(nóng)合基金由縣財政專戶管理，包括利息都屬參合農(nóng)民群體共享，希望農(nóng)民朋友強(qiáng)化互助共濟(jì)意識，避免浪費(fèi)基金行為。門診統(tǒng)籌實行有病門診的補(bǔ)償原則，請農(nóng)民朋友自覺抵制并舉報村衛(wèi)生室利用虛假門診銷售藥品及保健品。對替診、假票據(jù)等詐騙基金違法行為，縣合醫(yī)局與經(jīng)偵大隊予以堅決打擊，兩年來已有8人被法院判刑。同時鼓勵農(nóng)民及社會各界參與新農(nóng)合監(jiān)管，對舉報住院替診、串換診斷、假票據(jù)騙補(bǔ)屬實的，縣合醫(yī)局將給予500-2000元獎勵。舉報電話：7819591
15、參合患者如何辦理報銷手續(xù)?
答：在合肥、安慶、九江、縣內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，2015年后只要憑患者身份證即可在收治機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口現(xiàn)場補(bǔ)償;其他非定點醫(yī)院住院及慢性病等其他補(bǔ)償?shù)娇h合醫(yī)局辦理。
結(jié)算時須持以下資料：參合患者需持住院(門診)發(fā)票、出院小結(jié)(門診病歷)、費(fèi)用清單、本人身份證(兒童持戶口本)、參合IC卡(2015年后廢止)、患者家庭發(fā)放農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼的農(nóng)村合作銀行存折，慢性病需加持慢性病就診卡，分娩需加持出生醫(yī)學(xué)證明，五保戶需加持五保供養(yǎng)證，代理人須加持代理人身份證及復(fù)印件，補(bǔ)償金一般在4-7個工作日內(nèi)完成轉(zhuǎn)賬。
宿松縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局
2014年10月26日
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