廣州大病醫(yī)療保險(xiǎn)案例分析
廣州大病醫(yī)保案例：醫(yī)療費(fèi)50萬(wàn) 個(gè)人出3萬(wàn)
不再有城鄉(xiāng)差別：城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民待遇統(tǒng)一 新農(nóng)合納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)
建大病保險(xiǎn)制度：醫(yī)保之外可“二次報(bào)銷” 個(gè)人自付費(fèi)用最高可補(bǔ)貼18萬(wàn)元
案例1：醫(yī)療費(fèi)15萬(wàn) 個(gè)人負(fù)擔(dān)3.61萬(wàn)
某在校學(xué)生，年齡20歲，2015年因患惡性腫瘤在廣州市三級(jí)醫(yī)院住院治療。
如果按照新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法，該在校學(xué)生此次發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍(即不含超目錄范圍、乙類先自付及超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)15萬(wàn)元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用9.69萬(wàn)元，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用1.7萬(wàn)元，兩項(xiàng)合計(jì)為11.39萬(wàn)元。參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)為3.61萬(wàn)元。
也就是說(shuō)，若按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法來(lái)計(jì)算，該在校學(xué)生個(gè)人只需要負(fù)擔(dān)3萬(wàn)多元。
案例2：醫(yī)療費(fèi)50萬(wàn) 醫(yī)保報(bào)30萬(wàn) 民政補(bǔ)16萬(wàn) 個(gè)人僅負(fù)擔(dān)3萬(wàn)多
某農(nóng)村城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，年齡50歲，2015年因惡性腫瘤多次住院治療，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍(即不含超目錄范圍、乙類先自付及超限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)50萬(wàn)元，其中：
�、俪青l(xiāng)居民醫(yī)保及大病保險(xiǎn)報(bào)銷部分：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用(年度累計(jì)報(bào)銷金額已超過(guò)最高支付限額，按最高額計(jì)算)18.28萬(wàn)元，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用(分段計(jì)算，報(bào)銷金額已超過(guò)最高支付限額，按最高額計(jì)算)12萬(wàn)元，兩項(xiàng)合計(jì)為30.28萬(wàn)元。
�、诿裾t(yī)療救助報(bào)銷部分：該參保人經(jīng)民政部門審核，符合醫(yī)療救助及重特大醫(yī)療救助條件對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)支付19.72萬(wàn)元，其中4.45萬(wàn)元可以享受4萬(wàn)元醫(yī)療救助，超過(guò)4.45萬(wàn)元至9.45萬(wàn)元可按50%報(bào)銷，可享受2.5萬(wàn)元，9.45萬(wàn)元至14.45萬(wàn)元按60%報(bào)銷，享受3萬(wàn)元，超出14.45萬(wàn)元按70%報(bào)銷，享受3.69萬(wàn)元，累計(jì)可享受醫(yī)療救助和重大疾病醫(yī)療救助13.19萬(wàn)元。
③民政商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療救助報(bào)銷部分：超過(guò)醫(yī)療救助和重大疾病醫(yī)療救助以上個(gè)人部分，商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療救助再報(bào)50%，即3.27萬(wàn)元。
該參保人各類報(bào)銷費(fèi)用合計(jì)為46.74萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)僅為3.26萬(wàn)元。
(注：民政醫(yī)療救助需符合相應(yīng)條件且經(jīng)民政部門審核)
城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)終于要“落地”了。今天起，廣州市人社局對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法(簡(jiǎn)稱《試行辦法》)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法(簡(jiǎn)稱《大病保險(xiǎn)辦法》)進(jìn)行公開(kāi)征求意見(jiàn)。隨著居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，460多萬(wàn)參保人(不包括職工醫(yī)保)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保政策，不再有城鄉(xiāng)區(qū)別。
同時(shí)，城鄉(xiāng)居民也有了大病保險(xiǎn)待遇，對(duì)參保人自付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷”，醫(yī)保報(bào)銷之外的個(gè)人自付費(fèi)用部分，大病保險(xiǎn)最高可“報(bào)銷”18萬(wàn)元。此外，在繳費(fèi)和待遇方面上有了全新的設(shè)置。新辦法擬于明年1月1日起施行，目前正公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。
焦點(diǎn)1：城鄉(xiāng)合一
農(nóng)村居民門診報(bào)銷額度翻倍
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，農(nóng)民就醫(yī)選擇范圍更廣，醫(yī)療保障范圍更大，報(bào)銷比例和封頂線普遍有所提高，享受的服務(wù)更為便利。
廣州市新農(nóng)合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，可與城鎮(zhèn)居民一樣享受門診慢性病及門診特定項(xiàng)目待遇;普通門診報(bào)銷額度由300元/年·人提高到600元/年·人，未成年人每年增加到1000元/年·人。
焦點(diǎn)2：大病保險(xiǎn)
自付醫(yī)療費(fèi)超1.8萬(wàn)元部分 可報(bào)銷一半
根據(jù)《大病保險(xiǎn)辦法》征求意見(jiàn)稿，參加大病保險(xiǎn)后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%;參保人全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%。
在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)金累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的年度最高限額為12萬(wàn)元。連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬(wàn)元，連續(xù)參保滿5年的，另外增加6萬(wàn)元。也就是說(shuō)，支付限額最高可達(dá)18萬(wàn)元。
原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(包括參加從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)人群，按規(guī)定繳納2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的，從今年9月1日起，即可享受大病保險(xiǎn)待遇。
焦點(diǎn)3：報(bào)銷限額
醫(yī)保+大病保險(xiǎn) 最高可報(bào)銷36萬(wàn)元 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并統(tǒng)一后，各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)統(tǒng)一。
與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策相比，參保人同樣可以享受住院、門特項(xiàng)目、門慢、普通門診級(jí)符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇，而住院起付標(biāo)準(zhǔn)、門慢費(fèi)用支付比例、年度最高支付限額也都統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
其中，年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為繳費(fèi)基數(shù)的6倍。根據(jù)測(cè)算，2015年醫(yī)保年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)約為18.28萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”支付限額可達(dá)18萬(wàn)元，相比今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的支付限額，最高支付限額增加了六成。
焦點(diǎn)4：首診轉(zhuǎn)診 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可多報(bào)銷三成
新政策提出完善和強(qiáng)化基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。一方面是繼續(xù)實(shí)行基層首診制度，完善雙向轉(zhuǎn)診，未成年人和在校學(xué)生通過(guò)選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，可到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī);其他參保人員維持目前狀態(tài)，選定1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診就醫(yī)醫(yī)院。
另一方面是進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例差距，積極引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院報(bào)銷比例差距擴(kuò)大至30個(gè)百分點(diǎn)。
焦點(diǎn)5：保費(fèi)繳納
明年人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)518元 個(gè)人繳152元 政府366元
原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)都是采用定額方式，政府和個(gè)人都定額。但新政策則擬采用動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，以本市上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，參保人員個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);各級(jí)政府按繳費(fèi)基數(shù)的1.2%補(bǔ)貼參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，如計(jì)算結(jié)果低于國(guó)家或省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，按國(guó)家或省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
個(gè)人繳費(fèi)和政府資助標(biāo)準(zhǔn)的比例大約為3:7，與之前總體平均水平相當(dāng)。目前參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的3類人群和新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)都不相同，而新政策實(shí)施后則實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)測(cè)算，2015年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年518元，個(gè)人繳費(fèi)152元，政府資助366元。與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策相比，非從業(yè)人員、老年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)有較大幅度調(diào)低，政府人均籌資標(biāo)準(zhǔn)增加46元，總增加投入約2億元。
焦點(diǎn)6：過(guò)渡期
今年設(shè)四個(gè)月過(guò)渡期 繳1/3費(fèi)可享全年待遇
值得注意的是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的'醫(yī)保年度統(tǒng)一以自然年度(即當(dāng)年1月1日至12月31日)為保險(xiǎn)年度，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的舊政策是按學(xué)年度(當(dāng)年9月1日至次年8月31日)為保險(xiǎn)年度。這意味著，從明年1月1日起，全市就實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，然而2013年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卻將在今年8月31日結(jié)束，那么今年9月份至12月份過(guò)渡期之間怎么辦?
為此，廣州市人社局還制定了《關(guān)于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡期有關(guān)問(wèn)題的通知》。《通知》征求意見(jiàn)稿擬規(guī)定，過(guò)渡期籌資標(biāo)準(zhǔn)為：
(一)未成年人及在校學(xué)生147元，其中個(gè)人繳費(fèi)40元，各級(jí)政府資助107元。
(二)非從業(yè)居民(不含在校學(xué)生)307元，其中個(gè)人繳費(fèi)200元，各級(jí)政府資助107元。
(三)老年居民600元，其中個(gè)人繳費(fèi)267元，各級(jí)政府資助333元。
過(guò)渡期內(nèi)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于2013年度的三分之一，但各項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇按2013年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最高支付限額不打折。
此外，市人社局介紹，未參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)學(xué)生，只要在入學(xué)當(dāng)年在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下一年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，就可以在當(dāng)年9月1日開(kāi)始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
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