太原城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)新規(guī)定
從今年起，居民大病醫(yī)保不再需要居民個(gè)人交費(fèi)�！皡⒓泳用窕踞t(yī)保的人員，居民大病醫(yī)保不用交費(fèi)，直接享受報(bào)銷待遇。下面小編帶來的太原城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)新規(guī)定。
太原市規(guī)范和完善城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)
從2015年1月1日起，我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將按新的規(guī)定執(zhí)行。9月21日，記者從市人社局了解到，為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)市政府同意，市人社局、發(fā)改委、財(cái)政局、民政局四部門研究制定了《太原市規(guī)范和完善城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》。此次大病保險(xiǎn)實(shí)施方案最大的變化是：大病保險(xiǎn)支付方式和報(bào)銷比例實(shí)行分段遞增補(bǔ)償，個(gè)人負(fù)擔(dān)越重，補(bǔ)償金額越多。
依法依規(guī)參加并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，全部納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。
保險(xiǎn)范圍包括參保居民因患大病發(fā)生的高額住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用以外的項(xiàng)目費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目范圍包括：一是服務(wù)項(xiàng)目類。掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等，出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。二是非疾病治療項(xiàng)目類。各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目;各種健康體檢;各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目(除圍產(chǎn)期保健)。三是各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。四是診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束 CT、 眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。五是物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。六是治療項(xiàng)目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源，除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植，近視眼矯形術(shù)。七是氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目等。
保險(xiǎn)待遇有四項(xiàng)：
一、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補(bǔ)償金額。醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)后，再次及多次住院的，大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線為零，不再設(shè)立起付線。
二、支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。
三、二次補(bǔ)償。住院醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的'個(gè)人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。
四、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)。參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例在上述規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低5%。
城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫按當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的8%計(jì)算籌集，統(tǒng)一從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，基金結(jié)余不足時(shí)，在年度提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)解決資金來源問題，逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制和財(cái)政支持機(jī)制。參保人員個(gè)人不再繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
此外，隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等變化，逐步調(diào)整城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高我市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障力度。我市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一管理、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。
山西太原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度疑問解答
作為全國首批一百家試點(diǎn)城市，我市居民醫(yī)保從 2007年11月正式啟動(dòng)，短短8年時(shí)間，從37萬人參保到如今近百萬人繳費(fèi)，不但參保人數(shù)上巨大飛躍，參保待遇、針對(duì)范圍人群也有了長足發(fā)展。但時(shí)至今日，不少參保居民依舊對(duì)居民醫(yī)保的內(nèi)容不十分了解，以至于在看病就醫(yī)時(shí)遇到種種不便。日前，就我市市民關(guān)心的居民醫(yī)保部分問題，記者采訪了太原市醫(yī)保中心居民醫(yī)�？聘笨崎L孟繁龍。
居民醫(yī)保該在什么時(shí)間、去哪兒繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又是多少呢?
答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年繳費(fèi)一次，時(shí)間是在9月1日至12月20日。大學(xué)生首次參保繳費(fèi)的，享受待遇時(shí)間為繳費(fèi)次月1日至次年12月31日。
太原市居民在戶口所在縣(市、區(qū))的社區(qū)辦理參保登記手續(xù);學(xué)生由學(xué)校集體組織在轄區(qū)內(nèi)的縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理;靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和困難歸僑僑眷可在居住地或就業(yè)單位所在轄區(qū)的社區(qū)辦理;武警基層官兵、宗教教職人員、社會(huì)棄嬰、公安監(jiān)所被監(jiān)管人員分別由武警山西總隊(duì)太原支隊(duì)、各級(jí)民族宗教事務(wù)局、各級(jí)民政部門社會(huì)福利院、各級(jí)公安局集中辦理。
從2016年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：普通成年人300元/年，未成年人(含大學(xué)生)60元/年。成年低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)140元/年，未成年低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)30元/年，低收入家庭60周歲以上的老年人(現(xiàn)指低保對(duì)象)、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、未成年重度殘疾人，個(gè)人不繳費(fèi)。參保居民個(gè)人不再繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
到底哪些人可以參加太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
答：簡單來說，就是擁有太原市城鎮(zhèn)戶口的市民，都可以參加居民醫(yī)保。一般來說主要有10種類型，他們分別是：具有本市城鎮(zhèn)戶口，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民;本市轄區(qū)內(nèi)的高校、中專、技校、中小學(xué)有本校學(xué)籍的在校學(xué)生;自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、困難歸僑僑眷、農(nóng)民工和本地就讀的學(xué)生(不受戶籍限制);未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難或關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工;流動(dòng)人口(無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員);本市宗教團(tuán)體宗教教職人員;武警山西總隊(duì)太原支隊(duì)基層官兵;我省公安監(jiān)所被監(jiān)管人員;非參保期內(nèi)出生的具有我市城鎮(zhèn)戶籍的新生兒;非參保期內(nèi)我市民政部門社會(huì)福利院收養(yǎng)的社會(huì)棄嬰。
幾年來，我市居民醫(yī)保待遇幾乎每年都在提高，那么今年我市居民醫(yī)保待遇如何?
答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元。2016年1月起，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、75%、65%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿兩年的，從第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%;急診住院為55%;轉(zhuǎn)診外地三級(jí)醫(yī)院為60%。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院首次分別為200元、400元、800元，二次減半，三次不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院時(shí)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用“乙類目錄”藥品的費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付15%。
很多患者突發(fā)急診，會(huì)在門診進(jìn)行搶救，那么哪些急診費(fèi)用可以進(jìn)行報(bào)銷呢?
答：參保居民因危、急、重病在同一定點(diǎn)醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用通過信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)結(jié)算。參保居民因危、急、重病在同一非定點(diǎn)醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，由各縣(市、區(qū))醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)急診就醫(yī)與住院治療為同一病種的，急診門診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用一并計(jì)算，參�；颊甙淳驮\醫(yī)院等級(jí)負(fù)擔(dān)一次起付線，統(tǒng)籌基金支付55%。參保居民因危、急、重病在定點(diǎn)醫(yī)院急診門診搶救無效死亡的，急診門診費(fèi)用由各縣(市、區(qū))醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，參�；颊甙淳驮\醫(yī)院等級(jí)負(fù)擔(dān)起付線，統(tǒng)籌基金支付55%。參保居民急診門診就醫(yī)后沒有轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，或轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)治療的，急診門診費(fèi)用均不予報(bào)銷。
參保居民發(fā)生的生育住院費(fèi)用是否可以報(bào)銷?
答：參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費(fèi)的，參保期內(nèi)發(fā)生符合國家和省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育住院醫(yī)療費(fèi)用，從2016年1月起，順產(chǎn)生育住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷1100元，生育產(chǎn)前檢查費(fèi)報(bào)銷100元;剖宮產(chǎn)生育住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷2100元，生育產(chǎn)前檢查費(fèi)報(bào)銷100元。住院結(jié)束后持準(zhǔn)生證和出生證原件及復(fù)印件、出院證、財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)，到縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
我市很多參加居民醫(yī)保的市民希望去外地就醫(yī)，卻不了解去外地就醫(yī)的具體流程，導(dǎo)致遇到種種不便。那么去外地就醫(yī)，需要哪些程序?
答：參保居民去外地就醫(yī)主要分為因病情確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)、外地急診，以及異地備案三種情況。參保居民因病情需要確需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，需經(jīng)省人民醫(yī)院、山醫(yī)大一院、山醫(yī)大二院、山西大醫(yī)院、省婦幼保健院、省腫瘤醫(yī)院、省心血管疾病醫(yī)院、省眼科醫(yī)院、省第二人民醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市精神病醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市結(jié)核病醫(yī)院確診同意，可轉(zhuǎn)往國內(nèi)的公立三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)。住院結(jié)束后持出院證、財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費(fèi)用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件(住院材料須蓋醫(yī)院章)、《診療手冊(cè)》復(fù)印件、個(gè)人(家長)銀行卡信息;到轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理報(bào)銷手續(xù)。
異地備案主要是指兒童或老人長期在外地工作、生活時(shí)，只要辦理異地備案，就可在異地就醫(yī)報(bào)銷。具體要求為：參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費(fèi)的;在異地居住學(xué)習(xí)，且在異地學(xué)校上學(xué)三個(gè)月以上的我市城鎮(zhèn)戶籍未成年參保居民;在異地居住，且領(lǐng)取異地《居住證》六個(gè)月以上男年滿60周歲、女年滿55周歲的我市城鎮(zhèn)戶籍參保居民。持身份證或《戶口簿》原件及復(fù)印件，異地就讀學(xué)校證明(社區(qū)證明)或異地《居住證》原件及復(fù)印件，填寫《太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地備案人員登記表》;到選擇的首診醫(yī)院申請(qǐng)，縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。住院結(jié)束后持出院證、診斷建議書、財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費(fèi)用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件(住院材料須蓋醫(yī)院章)、《診療手冊(cè)》復(fù)印件、個(gè)人(家長)銀行卡信息;到首診醫(yī)院比照太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同等級(jí)醫(yī)院住院管理辦法給予報(bào)銷;在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
此外，如果參保市民在外地突發(fā)急診就醫(yī)，也可以回來報(bào)銷。不過，患者需要準(zhǔn)備好急診證明、急診病歷和收費(fèi)單據(jù)等材料。
總體來說，我市醫(yī)保主要是奉行“誰轉(zhuǎn)誰報(bào)銷”的原則，將轉(zhuǎn)診權(quán)力下放給醫(yī)院，因?yàn)榇蠓騻兏邆鋵I(yè)知識(shí)，更清楚患者是否需要轉(zhuǎn)診。患者一定要注意，必須在大夫?qū)徟暌院蟛拍苻D(zhuǎn)院，去外地就醫(yī)。先斬后奏的方式是行不通的。
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