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2014廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保新政策解讀
大病醫(yī)保個人無需額外繳費(fèi)
1日起，廣州正式實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保，參保人在參加醫(yī)保后無需額外繳費(fèi)即可享受每年12萬元的大病報(bào)銷，連續(xù)繳費(fèi)滿5年，年度最高大病醫(yī)保報(bào)銷額將提升至18萬元。據(jù)悉，大病報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)從昨天零時起開始累計(jì)計(jì)算，如果市民在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可直接拿醫(yī)保卡在醫(yī)院劃扣，即實(shí)施一站式報(bào)銷。
此外，記者獲悉，廣州將積極引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保，目前正按照有關(guān)程序面向社會進(jìn)行公開招標(biāo)。明年1月1日起廣州市居民醫(yī)保將與新農(nóng)合正式合并，屆時將正式實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
1.問：個人需要額外繳費(fèi)嗎?
答：個人無需額外繳費(fèi)
廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策(以下簡稱“大病醫(yī)保”)昨日已正式實(shí)施，已參加廣州市2014年過渡期城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及2014年從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人可以正式享受大病醫(yī)保待遇了。記者了解到，廣州除了增城市民都是參加“新農(nóng)合”外，其他居民醫(yī)保參保人已經(jīng)能實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保報(bào)銷。
據(jù)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局副局長何繼明介紹，廣州大病保險(xiǎn)費(fèi)從本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆潛�，參保人員無需另行繳納費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民參保人只要足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即可在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇。2015年度全市(不含增城及從化市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(含大中專院校學(xué)生)為每人152元，增城為每人122元，從化為每人91元。
2.問：最高能報(bào)銷多少?
答：大病醫(yī)保最高報(bào)18萬
對于大病保險(xiǎn)最高支付限額，何繼明介紹，在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病醫(yī)保年度累計(jì)支付最高限額為12萬元。“同時，大病醫(yī)保還建立了激勵機(jī)制，參保人連續(xù)參保繳費(fèi)兩年以上、不滿5年的，最高支付限額另行增加3萬元，即15萬元，也就是2015、2016年最高12萬，如果連續(xù)繳費(fèi)，到了2017年就可最高個人每年報(bào)15萬;連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年的，最高支付限額另行增加6萬元。也就是說，如果參保人連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年，則參保人在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，最高能享受大病保險(xiǎn)待遇達(dá)18萬元。”需要提醒的是，這18萬元是在基本醫(yī)保報(bào)銷之后進(jìn)行的“二次報(bào)銷”。
據(jù)市醫(yī)保局介紹，在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員因病住院或進(jìn)行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)待遇范圍。參保人員住院或進(jìn)行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分，由大病醫(yī)保金支付50%;對于超過最高支付限額的，則超出部分所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用部分，由大病保險(xiǎn)金支付70%。
3.問：大病醫(yī)保如何報(bào)銷?
答：直接持醫(yī)�？▓�(bào)銷
市醫(yī)保局介紹，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的手續(xù)一樣，大病醫(yī)保也是在本市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時結(jié)算，參保人只需持本人的醫(yī)保(社保)卡就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用就能享受到大病醫(yī)保“一站式”報(bào)銷，無需另行辦理其他報(bào)銷手續(xù)。但需要說明的是，因異地就醫(yī)、信息系統(tǒng)故障等原因?qū)е聼o法即時報(bào)銷的，則需通過零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷方式申報(bào)大病醫(yī)保待遇。
4.問：大病醫(yī)保報(bào)銷后還能申請醫(yī)療救助嗎?
答：能申請“第三次報(bào)銷”
記者了解到，廣州前兩年就實(shí)施了《廣州市醫(yī)療救助試行辦法》和《廣州市重特大疾病醫(yī)療救助試行辦法》兩項(xiàng)新醫(yī)療救助政策，根據(jù)規(guī)定，廣州市戶籍的困難人群和因病致貧的居民，在享受醫(yī)保后，每人每年最高的醫(yī)療救助可達(dá)到14萬元。昨日記者最新獲悉，如果參加廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，可以報(bào)銷大病醫(yī)保，如果上述兩次報(bào)銷后還是個人自付醫(yī)療費(fèi)很多的困難人群，還能繼續(xù)申請民政和殘聯(lián)部門的最高14萬元的社會醫(yī)療救助，也就是申請“第三次報(bào)銷”，這樣一來，困難人群生病將獲得更有力的社會保障。
5.問：9月1日前的醫(yī)療費(fèi)納入大病醫(yī)保嗎?
答：從9月1日零點(diǎn)開始計(jì)算
在廣醫(yī)一院心內(nèi)科住院的徐先生，因?yàn)樾姆渭膊∫呀?jīng)第5次入院，每次住院都要花1萬多元，其中個人自付部分每次都要3000~4000元。昨日記者采訪時，徐先生表示他已經(jīng)住院8日，還要繼續(xù)住院一周，那么大病醫(yī)保是怎么報(bào)銷呢?記者從市醫(yī)保局獲悉，類似徐先生這種病例，其納入大病醫(yī)保累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)是從9月1日零點(diǎn)開始計(jì)算，這也意味著此次住院徐先生在9月1日前的醫(yī)療費(fèi)不納入，是分開計(jì)算。
6.問：享受過渡期內(nèi)大病醫(yī)保有條件嗎?
答：須繳納2015年醫(yī)保費(fèi)后才能享受
需要提醒的是，參加2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保過渡期的參保人，需按規(guī)定繳納2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)后，方能在享受2014年過渡期(9月～12月)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇。
要參加2015年廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保，需要在9月1日至12月20日繳納152元的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，超過期限不予受理。只有5類人群可以中途參保，分別是：終止職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員;本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類學(xué)校全日制就讀的學(xué)生;新出生嬰兒;新遷入戶人員;新增的醫(yī)療救助對象。
居民醫(yī)保新農(nóng)合
明年1月起合并
據(jù)悉，到2015年1月1日，廣州市居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，并將實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。屆時，大病醫(yī)保待遇將覆蓋廣州市全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。對于已參加2014年新農(nóng)合的參合人員(如增城市民)，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施前，也即2014年9~12月期間，則繼續(xù)按新農(nóng)合現(xiàn)規(guī)定享受大病保障待遇。
據(jù)悉，廣州實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度后，普通門診報(bào)銷，未成年人及在校學(xué)生可選擇一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家大醫(yī)院作為其普通門診專科就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他城鄉(xiāng)居民選擇一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療時，可享受基金報(bào)銷。其中未成年人及在校學(xué)生在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按80%比例支付;經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就醫(yī)按50%比例報(bào)銷，未經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按40%比例支付。先選擇到基層醫(yī)院再去大醫(yī)院比直接去大醫(yī)院可報(bào)銷提高10%。
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