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北京市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保范圍及二次報(bào)銷細(xì)則
北京城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保范圍及二次報(bào)銷細(xì)則
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷啟動(dòng) 2013年報(bào)銷費(fèi)用5月底打入醫(yī)保存折
今天上午，市人力社保局發(fā)布《關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，這一文件為《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的實(shí)施細(xì)則。實(shí)施細(xì)則明確了參加本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的大病患者將可以二次報(bào)銷個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，其中包括報(bào)銷比例以外個(gè)人負(fù)擔(dān)部分、起付線以下、封頂線以上醫(yī)療費(fèi)、藥品和診療項(xiàng)目目錄中乙類應(yīng)先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等。全市160萬參保城鎮(zhèn)居民將享受此項(xiàng)政策，2013年度本市城鎮(zhèn)大病患者5月底將拿到大病醫(yī)保二次報(bào)銷費(fèi)用。
目前，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(包括一老、一小、無業(yè)居民三類)報(bào)銷封頂線為17萬元，醫(yī)保支付超過這個(gè)額度后，超過的部分將不予報(bào)銷。一些居民得了白血病、惡性腫瘤等大病，醫(yī)保報(bào)銷之后家庭還是背負(fù)著沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，有一些困難家庭在花滿了當(dāng)年的額度之后，自付費(fèi)用仍然較高，只好暫緩治療，等待下一年有了額度之后再繼續(xù)看病。
今年年初，本市多部門聯(lián)合發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，從今年1月1日起，建立針對(duì)這些困難群體的二次報(bào)銷制度，在居民醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用之后，再通過大病保險(xiǎn)再報(bào)銷一部分自付費(fèi)用，從而大大地減輕了這些家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
受益
四類人員可享大病保險(xiǎn)
本市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度，大病保險(xiǎn)報(bào)銷一年度結(jié)算一次。
本次出臺(tái)的大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，主要是四大類人員，包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、殘疾人等。
參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用(已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減)超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(簡稱起付線)的部分，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
6項(xiàng)自付費(fèi)用可二次報(bào)銷
納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用包括：
1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
3.檢查、治療項(xiàng)目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元(含)以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
5.《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
6.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定可納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合(三)、(四)、(五)的醫(yī)療費(fèi)用。
北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例
| 報(bào)銷層次 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 封頂線 | ||
| 首次報(bào)銷（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保） | 門診 | 650元 | 50% | 2000元 | |
| 住院 | 學(xué)生兒童 | 650元 | 70% | 17萬元 | |
| 其他人群 | 1300元 | 70% | 17萬元 | ||
| 二次報(bào)銷（大病醫(yī)保） | 36469元（2013年） | 36469至86469元 | 50% | 不封頂 | |
| 86469元以上 | 60% | ||||
程序
大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”
《通知》明確了大病醫(yī)保的報(bào)銷比例，考慮到城鎮(zhèn)居民參保者多是老人、孩子，殘疾人等特殊群體，所以大病保險(xiǎn)報(bào)銷按照上不封頂?shù)脑瓌t設(shè)計(jì)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”，門診和住院費(fèi)用都納入大病醫(yī)保的報(bào)銷范圍累計(jì)計(jì)算，起付線以上累加5萬元以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷50%;超過5萬元以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%，不設(shè)封頂線。
大病醫(yī)保再次報(bào)銷不用自己申報(bào)
雖然是個(gè)大好消息，但來得有些突然，一些參保人員可能要擔(dān)心，當(dāng)初不知道還有二次報(bào)銷，沒有保存醫(yī)療票據(jù)，這該怎么辦?市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，參保人員不必?fù)?dān)心，醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)掌握參保人員看病就醫(yī)的一切費(fèi)用情況�！锻ㄖ访鞔_大病醫(yī)�；颊咴俅螆�(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，不用自己申報(bào)，由全市醫(yī)保、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動(dòng)審核辦理，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件的參保者只需要等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知即可。
今后每年4月二次報(bào)銷費(fèi)用打入存折
據(jù)介紹，今后各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將于每年2月15日開始對(duì)上一年度大病保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行審核、信息比對(duì)、醫(yī)療救助扣減等工作，并于3月15日前將享受大病保險(xiǎn)待遇人員的支付通知單傳遞到區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4月，由區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人支付大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用。大病報(bào)銷費(fèi)用將打入?yún)⒈Ｈ死U費(fèi)扣款的銀行存折中。
對(duì)于部分沒有繳費(fèi)存折的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把報(bào)銷費(fèi)用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時(shí)領(lǐng)取。領(lǐng)取時(shí)要攜帶居民身份證或戶口本、社會(huì)保障卡。
提醒
參保居民需社區(qū)首診、持卡就醫(yī)
市人力社保局特別提示參保居民，大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)銷，就醫(yī)時(shí)請參保居民一定要持卡就醫(yī)，以確保就醫(yī)報(bào)銷數(shù)據(jù)完整，報(bào)銷費(fèi)用準(zhǔn)確。同時(shí)，參保居民要堅(jiān)持社區(qū)首診制度，合理就醫(yī)。在社�？▉G失補(bǔ)換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報(bào)銷時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用也將通過信息系統(tǒng)上傳。如參保居民需查詢就醫(yī)報(bào)銷明細(xì)，可到戶籍所在地的社保所查詢個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。
2400名城鎮(zhèn)大病患者將首批受益
今年是大病醫(yī)保政策實(shí)施的第一年，2013年度參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)將按照2012年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入36469元為起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分進(jìn)行二次報(bào)銷。5月底前報(bào)銷費(fèi)用將打入個(gè)人參保賬戶。預(yù)計(jì)本市2400多名大病患者將受益，再次報(bào)銷約7000多萬元。
大病保險(xiǎn)資金政府人均投860元
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。目前，本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資水平為680元，今年還將繼續(xù)提高到1000元，其中政府人均投入860元，遠(yuǎn)高于全國平均200元的水平。也就是說，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將在每人1000元的基數(shù)上劃撥5%來做保險(xiǎn)基金，人均籌資50元。按照財(cái)政預(yù)算，2014年的總籌資金額將達(dá)到43.2億元。
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