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《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》解讀
國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，提出按照保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的思路，在河北省邯鄲市等12個城市開展兩項保險合并實施試點。試點在2017年6月底前啟動，試點期限為一年左右。
人社部解讀《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》
近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》(以下簡稱《試點方案》)，并下發(fā)通知，要求試點地區(qū)和各有關(guān)部門加強組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。開展生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點，是貫徹落實黨的十八屆五中全會精神和《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》的重要舉措，對于進(jìn)一步完善社會保障體系，更好保障參保人員待遇，提升社保管理綜合效能具有重要意義。人社部對《試點方案》有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解讀。
《試點方案》出臺的背景
我國生育保障制度建立于上世紀(jì)50年代初期，主要實行單位負(fù)責(zé)職工生育期間有關(guān)待遇的辦法。為適應(yīng)計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌的需要，1988年部分地區(qū)開始進(jìn)行生育保險制度改革的嘗試，以社會統(tǒng)籌基金共濟為特點的職工生育保險制度應(yīng)運而生。為了配合《中華人民共和國勞動法》的貫徹實施，原勞動部于1994年頒布了《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，成為推動生育保險工作的主要政策依據(jù)。2010年和2012年國家分別頒布《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了生育保險政策。按規(guī)定生育保險制度覆蓋范圍包括機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類企業(yè)等單位。用人單位按照職工工資總額不超過1%的比例繳納生育保險費，個人不繳費。女職工生育和計劃生育手術(shù)所發(fā)生的符合政策的醫(yī)療費用，由生育保險基金按規(guī)定支付。國家規(guī)定的產(chǎn)假期間工資，由生育保險基金以生育津貼的形式支付。截至2016年底，全國生育保險參保1.84億人，當(dāng)期基金收入519億元，支出527億元，累計結(jié)余676億元，全國享受生育保險待遇808萬人次。多年實踐證明，生育保險制度運行平穩(wěn)，為維護(hù)女性平等就業(yè)權(quán)益、均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)、保障職業(yè)婦女生育期間基本生活和身體健康起到了重要作用。
在推進(jìn)職工生育保險制度的同時，為解決非職業(yè)婦女的生育醫(yī)療待遇問題，國家出臺了相關(guān)政策，規(guī)定城鎮(zhèn)非職業(yè)婦女的生育醫(yī)療費由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度解決;農(nóng)村婦女的生育醫(yī)療費由新農(nóng)合及國家分娩補助等政策予以解決。目前，國家生育保障政策基本覆蓋城鄉(xiāng)所有育齡婦女。
隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，黨的'十八屆五中全會提出“建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度”，并在國家“十三五”規(guī)劃綱要以及中央全面深化改革任務(wù)中部署“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”的任務(wù)，這是對社會保險一體化運行管理提出了新要求，有利于提高行政效率，降低管理運行成本，進(jìn)一步增強生育保障功能。按照中央要求，人力資源社會保障部會同有關(guān)部門進(jìn)行了認(rèn)真研究，并廣泛征求各方面意見，形成《試點方案(稿)》，報國務(wù)院審議并經(jīng)全國人大常委會授權(quán)后，由國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布。
兩項保險合并實施的總體思路
《試點方案》明確提出，“遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實施”。之所以提出這一總體思路，主要是考慮兩項保險在運行操作層面具有合并實施的條件，且時機是成熟的：一是醫(yī)療服務(wù)項目上有共同之處,特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。二是管理服務(wù)基本一致,執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理，統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺。三是地方有實踐基礎(chǔ)。近年來，部分地區(qū)按照生育保險與醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)的工作思路，實行兩項險種統(tǒng)一參保登記，統(tǒng)一征繳費用的管理模式，取得了良好效果。
與此同時，生育保險與醫(yī)療保險相比具有不同的功能和保障政策，作為一項社會保險險種，還有保留的必要：一是生育保險具有維護(hù)女性平等就業(yè)權(quán)益和女職工勞動保護(hù)的獨特功能;二是體現(xiàn)雇主責(zé)任，個人不繳納生育保險費;三是待遇上符合規(guī)定的醫(yī)療費實報實銷，同時還有生育津貼(占基金支出的60%以上，主要是平衡用人單位負(fù)擔(dān))。這些政策都在社會保險法和婦女權(quán)益保障法里作了明確規(guī)定。
因此，這次合并實施試點不是簡單地將兩項保險在制度層面合并，不涉及生育保險待遇政策的調(diào)整，而是在管理運行層面合并實施，目的是通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。
試點的主要目標(biāo)和范圍
《試點方案》明確，2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。通過先行試點探索適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進(jìn)兩項保險合并實施的制度體系和運行機制。
《試點方案》明確規(guī)定在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市開展兩項保險合并實施試點。未納入試點地區(qū)不得自行開展試點工作。
《試點方案》主要有哪些內(nèi)容?
《試點方案》明確的試點內(nèi)容概括起來就是“四統(tǒng)一、一不變”。
一是統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中完善參保范圍，結(jié)合全國參保登記計劃摸清底數(shù)，促進(jìn)實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
統(tǒng)一參保登記，有利于進(jìn)一步擴大生育保險覆蓋的職業(yè)人群，有利于發(fā)揮社會保險的大數(shù)法則優(yōu)勢，有利于更好保障生育職工的生育保險權(quán)益。
二是統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。兩項保險合并實施的統(tǒng)籌地區(qū)，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。
從基金管理角度看，這樣規(guī)定有利于提高征繳效率，擴大基金共濟范圍，也沒有增加用人單位的繳費負(fù)擔(dān);同時明確設(shè)置生育待遇支出項目，既可保障女職工生育保險待遇，也為進(jìn)一步完善生育保險待遇政策奠定基礎(chǔ)。
三是統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
經(jīng)過多年實踐，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化程度都有較大提高。兩項保險合并實施后統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理，有利于整合醫(yī)療服務(wù)管理資源，進(jìn)一步規(guī)范對生育醫(yī)療服務(wù)的管理。
四是統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé);實行信息系統(tǒng)一體化運行，資源共享。
整合經(jīng)辦服務(wù)力量和信息系統(tǒng)，能夠提升經(jīng)辦服務(wù)能力，為職工提供更加方便快捷的服務(wù)。
五是職工生育期間生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
兩項保險合并實施，不會導(dǎo)致參保職工的生育保險待遇降低，隨著基金共濟能力的提高，還有利于更好地保障參保人員待遇。
《社會保險法》與試點相關(guān)內(nèi)容不一致的怎么辦?
《社會保險法》第六十四條第一款規(guī)定“社會保險基金包括基本養(yǎng)老保險基金、基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、失業(yè)保險基金和生育保險基金。各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度”，第六十六條規(guī)定“社會保險基金按照統(tǒng)籌層次設(shè)立預(yù)算，社會保險基金預(yù)算按照社會保險項目分別編制”。
《試點方案》提出“生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金”，涉及突破《社會保險法》上述規(guī)定。為此，國務(wù)院提請全國人大常委會授權(quán)國務(wù)院在試點期間暫時調(diào)整實施相關(guān)法律規(guī)定。2016年12月25日，第十二屆全國人大常委會第二十五次會議審議通過了《關(guān)于授權(quán)國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關(guān)規(guī)定的決定》，這充分體現(xiàn)本次試點嚴(yán)格遵循了依法行政的要求。
生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案
為貫徹落實黨的十八屆五中全會精神和《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》，根據(jù)《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于授權(quán)國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關(guān)規(guī)定的決定》，現(xiàn)就做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱兩項保險)合并實施試點工作制定以下方案。
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院決策部署，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立和貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實施，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。
(二)主要目標(biāo)。2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。通過先行試點探索適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進(jìn)兩項保險合并實施的制度體系和運行機制。
二、試點地區(qū)
根據(jù)實際情況和有關(guān)工作基礎(chǔ)，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市開展兩項保險合并實施試點。未納入試點地區(qū)不得自行開展試點工作。
三、試點內(nèi)容
(一)統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，促進(jìn)實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
(二)統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的.原則，建立職工基本醫(yī)療保險費率確定和調(diào)整機制。
職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，兩項保險合并實施的統(tǒng)籌地區(qū)，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機制，堅持基金收支運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確�；鸢踩\行。
(三)統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
(四)統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費結(jié)算平臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時準(zhǔn)確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況。
(五)職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
四、保障措施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。試點城市所在省份要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，密切配合，推動試點工作有序進(jìn)行。人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委要會同有關(guān)方面加強對試點地區(qū)的工作指導(dǎo)，及時研究解決試點中的困難和問題。試點省份和有關(guān)部門要加強溝通協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)相關(guān)工作。
(二)精心組織實施。試點城市要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本試點方案確定的主要目標(biāo)、試點措施等要求，根據(jù)當(dāng)?shù)厣ｋU和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密設(shè)計試點實施方案，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。2017年6月底前各試點城市要制定試點實施方案并組織實施。
(三)加強政策宣傳。試點城市要堅持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。
(四)做好總結(jié)評估。各試點城市要及時總結(jié)經(jīng)驗，試點過程中發(fā)現(xiàn)的重要問題和有效做法請及時報送人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委，為全面推開兩項保險合并實施工作奠定基礎(chǔ)。人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委要對試點期間各項改革措施執(zhí)行情況、實施效果、群眾滿意程度等內(nèi)容進(jìn)行全面總結(jié)評估，并向國務(wù)院報告。
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