2017醫(yī)療、生育保險政策解讀
為維護(hù)生育保險基金安全，生育保險規(guī)定領(lǐng)取生育津貼需有連續(xù)9個月的繳費(fèi)，避免選擇性參保。如下為小編為大家收集的2017醫(yī)療、生育保險政策解讀，歡迎閱讀!
一、職工基本醫(yī)療保險政策
1.哪些人能夠參加職工基本醫(yī)療保險?
答：社會保險法和職工醫(yī)保政策規(guī)定，用人單位及其職工(包括國家機(jī)關(guān)及其工作人員，企事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團(tuán)體及其專職人員，個體工商戶及其雇工)應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員可自愿參加職工基本醫(yī)療保險。
2.職工基本醫(yī)療保險如何參保繳費(fèi)?
答：用人單位職工隨所在單位按屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保，由單位和職工個人按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)。恩施州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按在職職工上年度工資總額的8%繳納，個人按本人上年度工資總額的2%繳納，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi);城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按在職職工工資總額和退休人員退休費(fèi)(或養(yǎng)老金)之和的1%繳納;城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按在職職工工資總額和退休人員退休費(fèi)(或養(yǎng)老金)之和的3.5%繳納。大額醫(yī)療保險費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)可以由單位在職工退休時按每年遞增10%的標(biāo)準(zhǔn)一次性躉交10年。
職工本人工資低于上年度全州在崗職工平均工資的，按上年度全州在崗職工平均工資確定繳費(fèi)基數(shù);職工本人工資超過上年度全州在崗職工平均工資300%的，按照300%確定繳費(fèi)基數(shù)。新參加工作的職工，以上年度全州在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，以上年度全州在崗職工平均工資的100%-300%為繳費(fèi)基數(shù)，由個人繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)、大額醫(yī)療保險費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi);也可按在崗職工平均工資的7.5%繳納城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險費(fèi)，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。
以個人身份參保達(dá)到基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費(fèi)年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，但應(yīng)以上年度全州在崗職工平均工資為基數(shù)，繼續(xù)繳納大額醫(yī)療保險費(fèi)，自愿選擇繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)。
個人達(dá)到法定退休年齡時，參加職工基本醫(yī)療保險的累計繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年(醫(yī)保制度實(shí)施前的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限)，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以上年度全州在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按其退休時的繳費(fèi)比例一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)到規(guī)定年限，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇(因用人單位原因未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)繳費(fèi)用由單位承擔(dān);因本人原因未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān))。選擇按年繳費(fèi)至規(guī)定繳費(fèi)年限的，繳費(fèi)年限屆滿后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
3.職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶由哪些資金組成，各起什么作用?
答：職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶。職工醫(yī)保為每個正常參保的人員建立個人賬戶，由參保人員的個人繳費(fèi)加上單位繳費(fèi)中按比例劃入的一部分組成。我州在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%配置個人賬戶，正常繳費(fèi)單位的退休(退職)人員按本人養(yǎng)老金或退休費(fèi)的3.8%配置個人賬戶;參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.5%配置個人賬戶。個人繳費(fèi)基數(shù)超出全州上年度在崗職工平均工資以上部分所繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)50%劃入個人賬戶。州級統(tǒng)籌前一次性躉繳醫(yī)療保險費(fèi)的國有改制、關(guān)閉、破產(chǎn)、困難企業(yè)退休(職)人員以全州企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金為基數(shù)按3.8%配置個人賬戶。
個人賬戶用于本人門診、購藥及住院個人自付費(fèi)用。我省目前放寬了個人賬戶使用范圍，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、食健字號的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費(fèi)用，有條件的地方還可允許參保人員用個人賬戶資金為家屬支付醫(yī)療費(fèi)用，為本人和家屬繳納醫(yī)療保險費(fèi)。對于已辦理異地安置相關(guān)手續(xù)的退休人員、跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)或其他原因流動的參保人員、參保人死亡的，個人賬戶資金可以提現(xiàn)。
單位繳費(fèi)扣除劃入個人帳戶后的部分組成統(tǒng)籌基金，用于支付參保人員基本醫(yī)療保險住院起付線以上、最高支付限額以內(nèi)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用及符合規(guī)定的門診特殊慢性病費(fèi)用，即通常所說的醫(yī)保報銷。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策
1.哪些人能夠參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?
答：我州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定：在城鎮(zhèn)居住的居民，除國家規(guī)定必須隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員外，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。具體而言，我州行政區(qū)域內(nèi)有城鎮(zhèn)戶口或者在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居住的居民，包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(含在校大中小學(xué)生和未成年人)以及在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民、長期進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工及其非從業(yè)家屬，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員也可視自身經(jīng)濟(jì)狀況自愿選擇參加。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險如何參保繳費(fèi)?
答：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，政府補(bǔ)貼重點(diǎn)向困難群體傾斜。困難群體包括享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60歲以上老人和未成年人。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、財政補(bǔ)助、個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各地有所不同，且逐年調(diào)整，2015年度各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均380元，個人繳費(fèi)人均不低于120元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行按年度參保繳費(fèi)，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民一般是在每年年底前以家庭為單位到社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)。在校大中小學(xué)生按學(xué)年參保，由所在學(xué)校統(tǒng)一組織辦理。此外，新生兒可在出生后三個月內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保登記參保手續(xù)，按標(biāo)準(zhǔn)繳納相關(guān)費(fèi)用后即可從出生之日起享受相應(yīng)待遇。
3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有沒有個人帳戶?
答：城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鹬攸c(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，個人賬戶仍按2008年啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險時的標(biāo)準(zhǔn)配置。
三、基本醫(yī)療保險待遇政策
1.基本醫(yī)療保險可以享受哪些待遇?
答：醫(yī)療保險政策規(guī)定，參保人員辦理了參保手續(xù)并及時足額繳費(fèi)后，憑社會保障卡(或醫(yī)療保險卡)即可在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥，按規(guī)定享受住院、普通門診、門診特殊慢性病待遇。此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。
2.住院待遇如何享受?
參保人員住院(含門診緊急搶救)的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，同時個人也要負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用。
參保人員憑社會保障卡(或醫(yī)療保險卡)在定點(diǎn)醫(yī)院住院時，為避免"小病大養(yǎng)"，按規(guī)定必須先由個人負(fù)擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，即統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，也就是通常所說的"門檻費(fèi)"，并且醫(yī)院級別越高，起付線越高。目前我州一級及其以下的醫(yī)院起付線為200元;二級醫(yī)院首次住院起付線為500元，二次及以上住院起付線為400元;三級醫(yī)院首次住院起付線為1000元，二次及以上住院起付線為800元。
統(tǒng)籌基金支付參�；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)設(shè)立了最高支付限額，就是通常所說的"封頂線"，參保人員在一個保險年度內(nèi)按符合基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的費(fèi)用，累計超過封頂線以上的部分，統(tǒng)籌基金不再支付，要通過大病醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險及社會醫(yī)療救助等其他途徑解決。按照醫(yī)改要求，職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保封頂線為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入的6倍左右。目前，我州職工基本醫(yī)療保險的最高支付限額為5萬元。職工大額醫(yī)療保險參保第一年的最高支付限額為9萬元，每連續(xù)參保一年，最高支付限額增加1萬元，至45萬元封頂。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的最高支付限額為11萬元。
參�；颊咂鸶稑�(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下，符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)"三大目錄"的住院醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按比例支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。目前我省職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報銷比例平均在75%、70%以上。為引導(dǎo)合理就醫(yī)，政策規(guī)定，就醫(yī)醫(yī)院級別越高，報銷比例相應(yīng)降低，反之亦然，另外有些醫(yī)院治療時使用的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施超出醫(yī)保規(guī)定范圍，因此每個住院參�；颊哚t(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報銷比例會有所不同。
3.普通門診待遇如何享受?
答：職工醫(yī)保參保人員可用個人賬戶資金支付門診、購藥及住院個人自付費(fèi)用，超支自理。靈活就業(yè)人員參加住院保險時繳費(fèi)比例較低，因此沒有建立個人賬戶，只保障住院醫(yī)療待遇，門診治療的費(fèi)用由個人自理。
4.門診特殊慢性病待遇如何享受?
答：一些慢性病患者需要長期治療，很多費(fèi)用都發(fā)生在門診，為解決慢性病患者門診醫(yī)療費(fèi)用問題，省里出臺了門診特殊慢性病規(guī)范管理的意見，我州制定了具體管理辦法，參�；颊甙匆�(guī)定提出申請，符合享受標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)批準(zhǔn)后可在指定的定點(diǎn)門診治療，所發(fā)生的費(fèi)用按照規(guī)定的范圍、比例和額度由統(tǒng)籌基金支付。
我州門診特殊慢性病規(guī)定病種共有19種，其中，門診大病三種，包括惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療;其他門診特殊慢性病規(guī)定病16種，包括心臟病(新功能二級以上)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓(極高危)、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治療、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、慢性腎病(腎功能失代償期)、腦血管意外、血友病。
5.基本醫(yī)療保險參保人員個人要負(fù)擔(dān)哪些費(fèi)用
答：(1)職工醫(yī)保參保人員個人帳戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個人自付;
(2)住院、門診特殊慢性病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用中的個人自付部分，包括統(tǒng)籌基金起付線以下的費(fèi)用，起付線以上、最高支付限額以下個人應(yīng)按一定比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，超過最高支付限額以上的部分;
(3)超出我省統(tǒng)一制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
6.哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付?
答：(1)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)用;
(2)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥的醫(yī)療費(fèi)用，急診、急救可在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但要按照我州醫(yī)保規(guī)定及時辦理相關(guān)手續(xù)后才可報銷相應(yīng)費(fèi)用;
(3)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(4)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(5)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(6)在境外就醫(yī)的。
7.參�；颊吒哳~醫(yī)療費(fèi)用如何解決?
答：基本醫(yī)療保險設(shè)立了最高支付限額即封頂線，參保人員超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用問題通過補(bǔ)充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等途徑解決。
8.異地就醫(yī)人員如何享受醫(yī)療保險待遇?
答：異地就醫(yī)一般包括轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地急診就醫(yī)、異地居住等情況。轉(zhuǎn)外就醫(yī)需按參保地政策規(guī)定辦理相應(yīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù);因出差、探親、旅游等在異地突發(fā)疾病急診就醫(yī)，回到參保地后按規(guī)定補(bǔ)辦相應(yīng)手續(xù)報銷;對長期異地居住人員，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后可在居住地就醫(yī)，在參保地報銷相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。異地就醫(yī)的待遇水平按照參保地政策規(guī)定執(zhí)行。
近年來，我省建立了省級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)(平臺)，截至目前省級異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院累計達(dá)到63家，異地就醫(yī)參保人員按規(guī)定辦理了相關(guān)手續(xù)后在這些醫(yī)院住院的，不需全額墊付醫(yī)療費(fèi)，只用支付由個人支付的費(fèi)用，就可即時辦理出院結(jié)算工作。
跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作，需待國家統(tǒng)一部署推進(jìn)。
四、醫(yī)療保險管理政策
1.醫(yī)療保險如何進(jìn)行管理?
答：基本醫(yī)療保險實(shí)行"三、二、一"管理，即三個目錄(藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn))，兩個定點(diǎn)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店)，一個結(jié)算辦法(醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法)。
2.三個目錄如何管理?
答：按照社會保險法和醫(yī)保管理政策規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定從醫(yī)保基金中支付。三個目錄由省按國家規(guī)定統(tǒng)一制定，在全省統(tǒng)一執(zhí)行。
3.藥品費(fèi)用如何報銷?
答：符合醫(yī)保藥品目錄的藥品費(fèi)用，按規(guī)定從醫(yī)�；鹬兄Ц丁ａt(yī)保藥品目錄規(guī)定的藥品分為甲類藥品和乙類藥品兩大類。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，因此報銷比例較高，我省目前執(zhí)行的2010年版藥品目錄中甲類藥品有360個西藥、157個中成藥，可基本滿足一般疾病治療需要;乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品，參�；颊呤褂靡翌愃幤沸柘茸愿�10%后再納入報銷范圍。目錄中的部分藥品還限制了使用范圍，超出限制使用時醫(yī)�；鸩挥鑸箐N。
4.診療項目費(fèi)用如何報銷?
答：診療項目是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目，如超聲波檢查等。目前，醫(yī)療保險診療項目分為甲、乙、丙三類，其中甲類是臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項目，如普通X線透視檢查，報銷比例較高;乙類是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項目，如CT、核磁共振，這些特殊項目要按規(guī)定審批后才可進(jìn)行，乙類診療項目費(fèi)用需個人自付10%-30%后納入醫(yī)療保險報銷范圍。丙類是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療服務(wù)項目，如正電子發(fā)射計算機(jī)斷層-X線計算機(jī)體層綜合顯像(PET/CT)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)，醫(yī)保不予報銷，由個人自付。
5.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是什么?怎么報銷?
答：醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。我省目前規(guī)定的醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施分為甲、丙二類，甲類主要包括普通住院病房床位費(fèi)、隔離以及危重?fù)尵炔∪说淖≡捍参毁M(fèi)(如：ICU、CCU、層流病房、器官移植病房等)、門(急)診留觀床位費(fèi)，可按規(guī)定報銷，對已包含在住院床位費(fèi)及門(急)診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，醫(yī)院不得再單獨(dú)收費(fèi);丙類主要是掛號費(fèi)、就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、膳食費(fèi)、文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)保不予報銷，由個人自付。
6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))如何管理?
答：醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)管理，除急診、急救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店要先向社會保險行政部門申請取得醫(yī)療保險定點(diǎn)資格，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再從通過審查取得定點(diǎn)資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中選擇確定具體的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)并簽訂協(xié)議。按照國家要求，2015年底各級社會保險行政部門取消對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格審查，從2016年元月1日起由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)行為的監(jiān)管職責(zé)，對違反服務(wù)協(xié)議約定的按協(xié)議追究責(zé)任。其中，對發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險違法違規(guī)行為，應(yīng)及時報告社會保險行政部門。社會保險行政部對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。對服務(wù)協(xié)議簽訂、醫(yī)保違規(guī)行為處理、總額控制指標(biāo)確定、醫(yī)保支付結(jié)算等進(jìn)行監(jiān)督，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告的醫(yī)保違法違規(guī)行為提出整改意見并依法作出行政處罰決定，對涉及其他行政部門職責(zé)的移交相關(guān)部門，對涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)，對重大違法違規(guī)問題據(jù)實(shí)逐級上報。
7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照怎樣的程序?qū)嵭袇f(xié)議管理?
答：(1)規(guī)定條件。我州醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)需符合《恩施州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和恩施州定點(diǎn)零售藥店管理辦法》規(guī)定的條件。
(2)自愿申請。依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費(fèi)等方面的材料。
(3)多方評估。州人力資源社會保障部門制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和程序，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)則和程序?qū)μ岢錾暾埖尼t(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。
(4)協(xié)商簽約。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報同級社會保險行政部門備案。
五、流動就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策
1.哪些參保人員可以轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系?
答：國家出臺了流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法，對城鄉(xiāng)各類流動就業(yè)人員在城鄉(xiāng)之間、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間流動就業(yè)時，醫(yī)保關(guān)系的跨地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)作出了具體規(guī)定。我省制定了湖北省流動就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法。辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保、在湖北省轄區(qū)內(nèi)跨市(州)流動就業(yè)的在職人員，可以轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系。已經(jīng)辦理退休手續(xù)人員不再轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，可以到參保地辦理退休人員異地安置手續(xù)，即可實(shí)現(xiàn)異地居住就醫(yī)。
2.職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的內(nèi)容是什么?
答：只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)保關(guān)系、個人賬戶(醫(yī)保卡)。醫(yī)�？ㄓ囝~可以用轉(zhuǎn)賬的方式隨著醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，也可以申請?zhí)岈F(xiàn)。辦理完轉(zhuǎn)移手續(xù)后醫(yī)保卡就可以在轉(zhuǎn)入地刷卡使用。
3.職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后繳費(fèi)年限如何計算?
答：在省內(nèi)各地參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限相互認(rèn)可、累計計算，但不重復(fù)計算。
4.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)期間待遇如何銜接?
答：參保人員辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，原就業(yè)地的職工醫(yī)保待遇享受至繳費(fèi)次月。在新就業(yè)地有接收單位的，從參保繳費(fèi)次月起享受待遇;無接收單位的，按當(dāng)?shù)匾?guī)定享受醫(yī)保待遇。
5.轉(zhuǎn)入新就業(yè)地退休后享受基本醫(yī)保待遇應(yīng)具備什么條件?
答：辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)人員，在轉(zhuǎn)入地達(dá)到法定退休年齡，享受退休不繳費(fèi)待遇的.，須滿足以下兩個條件。一是轉(zhuǎn)移前后醫(yī)保累計年限達(dá)到轉(zhuǎn)入地規(guī)定年限。二是轉(zhuǎn)移后實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到轉(zhuǎn)入地實(shí)際繳費(fèi)年限規(guī)定。未達(dá)到規(guī)定年限標(biāo)準(zhǔn)的，可按退休地規(guī)定逐年繳費(fèi)至規(guī)定年限，也可以一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限。
6.辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的時間和程序有什么規(guī)定?
答：轉(zhuǎn)入地有接收單位的，由接收單位自用工之日起30日內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。新就業(yè)地?zé)o接收單位、本人符合當(dāng)?shù)貐⒓勇毠めt(yī)保規(guī)定的，由本人在3個月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保等相關(guān)手續(xù)。
7.《暫行辦法》實(shí)施前未辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)情況如何處理?
答：《暫行辦法》從2015年1月1日起執(zhí)行，在國家、省出臺醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法前，由于流動就業(yè)、在省內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)參加了職工醫(yī)保、沒有辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的參保人員，可以回原參保地補(bǔ)辦轉(zhuǎn)移手續(xù)，原有的繳費(fèi)年限可以轉(zhuǎn)現(xiàn)參保地累計計算，原個人賬戶里金額可以提現(xiàn)，也可以轉(zhuǎn)現(xiàn)參保地醫(yī)保內(nèi)使用。
六、城鄉(xiāng)居民大病保險政策
1.大病保險制度功能定位是什么?
答：大病保險是基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。
2.大病保險覆蓋范圍及資金來源?
答：大病保險的保障對象為參加我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)的人員。所需資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛�。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度籌資時統(tǒng)籌安排。
3.大病保險保障范圍如何規(guī)定?
答：大病保險嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理的相關(guān)規(guī)定。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險給予補(bǔ)償。
4.大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
答：大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)一般為上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%-10%，根據(jù)全州經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平、以及大病保險保障水平等因素確定。2015年我州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元。
5.大病保險的待遇水平是如何規(guī)定?
答：參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后、超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的、政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用可進(jìn)行再次報銷。其中：1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付55%;3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付65%;10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬元。
一個保險年度內(nèi)，參保居民符合大病保險保障范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用采取累計計算、分段報銷、按次結(jié)算的辦法。一個保險年度內(nèi)，每名參�；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計算大病保險個人累計負(fù)擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
6.大病保險承辦機(jī)構(gòu)如何確定?
答：大病保險采取政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。州基本醫(yī)療保險主管部門作為招標(biāo)人，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(鄂政辦發(fā)〔2015〕79號)規(guī)定的招標(biāo)條件、內(nèi)容和要求，通過政府統(tǒng)一招標(biāo)，全州選定兩家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。
7.職工醫(yī)保參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用如何解決?
答：職工醫(yī)保參保人員參加基本醫(yī)保后可再參加大額醫(yī)療保險。我州在建立職工醫(yī)保制度時就建立了大額醫(yī)療保險，由參保單位或者個人按工資或退休費(fèi)(養(yǎng)老金)總額的1%繳納大額醫(yī)療保險費(fèi)，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用即可進(jìn)入其支付范圍。
七、特殊人群的醫(yī)療保障政策
1.哪些人群有特殊的醫(yī)療保障政策?
答：我州能夠享受特殊的醫(yī)療保障政策的有三類人群：離休人員、一至六級殘疾軍人、1953年底前參軍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員。目前除上述三類人群外，基本醫(yī)療保險沒有其他類型特殊人群。
2.離休人員可以享受什么樣的醫(yī)療保障政策?
答：離休人員不參加醫(yī)療保險，其醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)籌，按政策實(shí)報實(shí)銷。
國家規(guī)定離休人員的醫(yī)療待遇水平應(yīng)按規(guī)定實(shí)報實(shí)銷，但未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我州根據(jù)實(shí)際制定具體辦法，一般參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的三大目錄等。
3.一至六級(原二等乙級以上)殘疾軍人可以享受什么樣的醫(yī)療保障政策?
答：我省原規(guī)定一至六級(原二等乙級以上)殘疾軍人參加醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌的，個人不繳納醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)，由同級財政和用人單位負(fù)責(zé)。已參加職工基本醫(yī)療保險的，其醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)部分由所在單位解決，單位有困難的經(jīng)財政和勞動保障部門核實(shí)后由同級財政予以補(bǔ)貼�！逗笔∫恢亮墯埣曹娙酸t(yī)療保障實(shí)施辦法》(鄂民發(fā)〔2007〕37)號對此政策進(jìn)行了調(diào)整，規(guī)定已實(shí)行殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌的地區(qū)可繼續(xù)執(zhí)行該政策，有條件的應(yīng)逐步向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與醫(yī)療補(bǔ)助相結(jié)合的保障制度過渡。
我省規(guī)定一至六級(原二等乙級以上)殘疾軍人醫(yī)療待遇水平為按規(guī)定實(shí)報實(shí)銷，但未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我州根據(jù)實(shí)際制定了具體辦法。
4.1953年底前參軍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員可以享受什么醫(yī)療保障政策?
答：1953年底前復(fù)退軍人按屬地參加基本醫(yī)療保險，所在企業(yè)無力繳費(fèi)或企業(yè)主體已消亡的由同級財政予以補(bǔ)助。
我省從2009年開始對1953年底前復(fù)退軍人實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助范圍為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院、門診特殊慢性病、普通門診醫(yī)療費(fèi)用個人支付部分。補(bǔ)助范圍內(nèi)地醫(yī)療費(fèi)用先從其本人醫(yī)療保險個人賬戶資金中支付，超出其當(dāng)年個人賬戶配置額部分，住院、門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用按90%給予補(bǔ)助，普通門診醫(yī)療費(fèi)用按90%給予補(bǔ)助但年補(bǔ)助額最高不超過其當(dāng)年個人賬戶配置額。醫(yī)療補(bǔ)助所需費(fèi)用由所在企業(yè)負(fù)責(zé);所在企業(yè)屬于困難企業(yè)或原所在企業(yè)主體已消亡的，按照分級負(fù)擔(dān)原則，由各級財政負(fù)責(zé)解決;中央在鄂企業(yè)和省屬企業(yè)無力負(fù)擔(dān)的，按恩施州補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由省財政負(fù)責(zé)解決。
八、生育保險政策
1.哪些人可以參加生育保險?
答：社會保險法規(guī)定，用人單位職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險覆蓋。目前國家、省生育保險政策規(guī)定的覆蓋范圍為企業(yè)及其職工，我州部分縣市已將生育保險范圍擴(kuò)大到機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等各類用人單位。
2.生育如何參保繳費(fèi)?
答：生育保險費(fèi)由用人單位按照規(guī)定繳納，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。生育保險費(fèi)率為職工工資總額的0.5%。
3.生育保險有哪些待遇?
答：生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，其中生育醫(yī)療費(fèi)包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，生育津貼包括女職工產(chǎn)假、計劃生育手術(shù)休假期間的津貼。生育津貼系產(chǎn)假、計劃生育手術(shù)休假期間的工資。目前，恩施州生育保險未實(shí)行州級統(tǒng)籌，全州未制定統(tǒng)一的生育保險辦法，生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼等生育保險待遇按各縣市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
4.享受生育保險待遇必須具備哪些條件?
答：按照社會保險法規(guī)定，用人單位參加了生育保險并按時足額繳納生育保險費(fèi)，其職工就可享受生育保險待遇。計劃生育法調(diào)整后，參保職工只要是符合調(diào)整后的計劃生育政策規(guī)定，即可享受生育保險待遇。
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