廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表(附件)

時(shí)間：2020-09-13 12:08:04 生育保險(xiǎn) 我要投稿

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廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表(附件)

　　廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表

參保人姓名		個(gè)人電腦號(hào)			參保人聯(lián)系電話
未就業(yè)配偶姓名		配偶身份證號(hào)碼
單位社保號(hào)		單位經(jīng)辦人			經(jīng)辦人聯(lián)系電話
計(jì)生服務(wù)證編號(hào)		預(yù) 產(chǎn) 期			辦理時(shí)孕周
申請(qǐng) 選定醫(yī) 院
產(chǎn)檢選定醫(yī)院			分娩選定醫(yī)院
人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院			人流（引產(chǎn)）就醫(yī)		□門診 □住院
異地計(jì)生選定醫(yī)院			異地醫(yī)院地址
以下由選定異地醫(yī) 院填寫
異地醫(yī)院等級(jí)	□1級(jí)（相當(dāng)） □2級(jí)（相當(dāng)） □3級(jí)（相當(dāng)）		異地醫(yī)院蓋章
異地醫(yī)院聯(lián)系電話
填寫時(shí) 間
以下由經(jīng) 辦機(jī) 構(gòu) 填寫
確認(rèn)回執(zhí)編號(hào)				經(jīng)辦部門蓋章
辦理人
辦理時(shí) 間

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廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表(附件)

　　注：

　　1.此表由參保人填寫(選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份)，經(jīng)參保單位確認(rèn)。

　　2.選擇異地就醫(yī)的，申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷前須由異地醫(yī)院填寫相關(guān)欄目。

　　3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理后，單位經(jīng)辦人(代辦人)簽名確認(rèn)簽收：______

　　拓展閱讀

　　2016廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)憑證如何辦理?

　　部門名稱：

　　廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局

　　事項(xiàng)名稱：

　　參保人員生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)及發(fā)放生育保險(xiǎn)就醫(yī)憑證

　　服務(wù)對(duì)象：

　　廣州市生育保險(xiǎn)參保單位、參保人(含可享受生育醫(yī)療待遇的失業(yè)人員、退休人員和未就業(yè)配偶)

　　辦理?xiàng)l件：

　　1.參保人參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)累計(jì)滿1年的;

　　2.妊娠滿12周后至分娩前辦理，或符合生育政策因特殊原因計(jì)劃內(nèi)終止妊娠的，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理(不需滿12周)。

　　辦理程序：

　　一、在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：

　　1.參保人(除外未就業(yè)配偶)在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢及分娩或計(jì)劃內(nèi)終止妊娠的'，由參保人攜帶相關(guān)資料到選定的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理;

　　2.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理并審核相關(guān)資料，在信息系統(tǒng)錄入申辦信息;

　　3.廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過參保人申辦信息;

　　4.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印并發(fā)放《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)》，作為參保人的就醫(yī)憑證;

　　5.參保人在《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》簽名確認(rèn)。

　　二、在廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：

　　1.參保人在異地產(chǎn)檢和(或)分娩的以及未就業(yè)配偶申辦的，由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶相關(guān)資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理;

　　2.廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理并審核相關(guān)資料后，符合條件的，即時(shí)給予辦理，選擇本市就醫(yī)的發(fā)放《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)回執(zhí)》作為參保人的就醫(yī)憑證;

　　3.單位經(jīng)辦人(代辦人)在《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》簽名確認(rèn)。

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