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生育醫(yī)療費用及生育(護理)津貼報銷流程
生育保險待遇
一、生育保險參保人員范圍
大連市生育保險適用于大連市轄區(qū)內(nèi)的機關、事業(yè)單位、社會團體及中央、省、外省市駐連機關、事業(yè)單位和部隊所屬事業(yè)單位(國家另有規(guī)定的除外);大連市行政區(qū)域內(nèi)國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)(含港、澳、臺投資企業(yè)和外國企業(yè)駐連辦事機構)、個體經(jīng)濟組織(簡稱企業(yè))和與之形成勞動關系的勞動者(簡稱職工)。
生育保險費由用人單位繳納，個人不繳費，所以以個人身份不能參加生育保險。
二、生育保險包含的待遇范圍
生育保險待遇包括女職工生育期間(含計劃內(nèi)一胎流產(chǎn)、計劃生育手術)的醫(yī)療費、休產(chǎn)假期間的生育津貼(即產(chǎn)假工資)、男職工護理津貼(即護理假工資)、計劃生育手術(人工流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、女性絕育術、男性絕育術、女性輸卵管復通術、男性輸精管復通術)所發(fā)生的相關醫(yī)療費用及男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費。
三、生育醫(yī)療費用、生育(護理)津貼報銷流程
(一)申報材料(機關事業(yè)單位需提供《遼寧省社會保險費專用收據(jù)》)
1、女職工生育的：須提供《結婚證》、《準生證》、《出生醫(yī)學證明》、《獨生子女父母光榮證》、《居民身份證》以上5個證件的原件及復印件，住院收據(jù)、診斷書，住院治療明細單及出院記錄(小結)。
2、計劃內(nèi)流產(chǎn)的：須提供《結婚證》、《準生證》、《居民身份證》以上3個證件的原件及復印件(如果沒有辦理生育證，須提供女方戶口所在地計劃生育委員會開具的計劃內(nèi)懷孕證明)、診斷書、門診醫(yī)療費現(xiàn)金收據(jù)(住院收據(jù))、B超單、門診病志(出院小結)、治療明細及處方。
3、護理津貼：須提供《結婚證》、《準生證》、《出生醫(yī)學證明》、《獨生子女父母光榮證》、《居民身份證》以上5個證件的原件及復印件。
注：只有女方符合晚育(23周歲零9個月后生育)并辦理《獨生子女光榮證》的，男方才能享受護理津貼。
(二)審核辦理(報銷時間為每月1-20日)
1、單位或個人持上述材料到單位注冊所屬區(qū)醫(yī)保辦事處(目前只有計劃內(nèi)流產(chǎn)暫在市醫(yī)保中心工傷生育部辦理)生育窗口審核(審核內(nèi)容包括對單位和個人繳費情況進行查詢)。
2、報銷標準
(1)生育的報銷：門診產(chǎn)前檢查費用為800元，生育醫(yī)療費用正常產(chǎn)2200元、難產(chǎn)3000元、剖宮產(chǎn)4000元。
(2)計劃內(nèi)流產(chǎn)的報銷：不滿四個月流產(chǎn)的不超過500元，滿四個月流產(chǎn)的不超過700元。超過上述標準的部分個人負擔15%，其余的由生育保險基金報銷。
(計劃內(nèi)流產(chǎn)的，暫時在市醫(yī)保中心工傷生育部辦理)
(3)生育津貼：按照用人單位上年度職工月平均繳費工資標準支付。
(4)護理津貼：按照用人單位上年度職工月平均繳費工資標準支付。
注：當年10月前生育(計劃內(nèi)流產(chǎn))的，待遇應在當年度12月20日前結算;10月1日以后生育(計劃內(nèi)流產(chǎn))的，待遇應于次年1季度前結算。
四、常見問題解答
1、問：產(chǎn)假天數(shù)國家是如何規(guī)定的?
答：女職工生育享受98天產(chǎn)假(其中產(chǎn)前假為15天);難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。晚育(女方滿23周歲零9個月后生育)并領取《獨生子女父母光榮證》的，產(chǎn)假增加60天。
女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15—30天產(chǎn)假;懷孕滿4個月以上引產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。
符合晚育(女方滿23周歲零9個月生育的)，并領取《獨生子女光榮證》的，男方享受護理假15日。
休假含法定節(jié)假日、雙休日。
2、問：生育醫(yī)療費用、生育(護理)津貼誰來支付?
答：參加生育保險的女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費用，按照生育保險規(guī)定的項目和標準，由生育保險基金支付;職工產(chǎn)假(護理假)期間的生育(護理)津貼，按照職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資計發(fā)，由生育保險基金支付。
3、問：未就業(yè)人員分娩能否享受生育待遇?
答：參加生育保險男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用納入生育保險支付范圍，并按照本市參保女職工生育費用相應標準支付。其中，按照有關規(guī)定已享受生育醫(yī)療費用待遇的(參加新農(nóng)合和居民醫(yī)保的等)，不再重復支付生育醫(yī)療費用。
申報材料：此項業(yè)務由單位負責，不受理個人辦理。具體業(yè)務由男職工單位專管員統(tǒng)一受理后，到單位注冊所屬區(qū)醫(yī)保辦事處咨詢和辦理。
4、問：計劃生育手術費怎樣辦理報銷?
答：參保職工實施計劃生育手術，可持醫(yī)療保險IC卡或社會保障卡、身份證直接到已進行計劃生育聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構做計劃生育手術。
醫(yī)療保險IC卡不能直接結算的，需要先到市醫(yī)保中心生育保險窗口審核(做引產(chǎn)術、絕育術及復通術的要提供《門診醫(yī)療手冊》、檢查單和住院病志)。
報銷標準：上環(huán)術155元、取環(huán)術155元、人工流產(chǎn)術240元、引產(chǎn)術1270元、女性絕育術1050元、男性絕育術840元、女性輸卵管復通術2720元、男性輸精管復通術2350元。
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