單位工傷認定申請書

時間：2020-12-21 16:14:08 工傷保險我要投稿

單位工傷認定申請書范文

　　申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。

單位工傷認定申請書范文

　　被申請人（受傷害職工）：XXX，女，1989年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人XXX在2013年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人XXX是XXX有限公司職工，于2009年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在2013年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費XXX元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。此致

　　XX省人力資源和社會保障廳

　　附：1、《工傷認定申請書》2份

　　2、勞動合同書及身份證復印件各1份

　　3、疾病診斷證明書1份（需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章）

　　4、病歷復印件1份

　　5、XXX(證人)書面證明及身份證復印件各1份

　　6、XXX(證人)書面證明及身份證復印件各1份

　　7、營業(yè)執(zhí)照副本及組織機構代碼證復印件(加蓋公章)各一份

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