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工傷保險待遇支付案例
為適應經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)，保障已納入工傷保險統(tǒng)籌管理的工傷職工待遇，切實維護工傷職工合法權益，各地對工傷保險待遇支付有關問題通都作出了相關的規(guī)定!以下是關于工傷保險待遇支付案例，歡迎閱覽!
工傷保險待遇支付案例一
這是一起典型的工傷保險待遇爭議案件，涉及用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險的情況下，勞動仲裁，人民法院對于相關工傷保險待遇支付的可能裁判口徑，是否符合湖南乃至全國的主流裁判方向，有待相關業(yè)內(nèi)人士思考，不代表本微信平臺觀點。
湖南省某市中級人民法院
民 事 判 決 書
(2014)某中民四終字第05340號
上訴人(原審被告)李某，男，1956年5月15日出生，漢族。
委托代理人劉某，湖南某律師事務所律師。
被上訴人(原審原告)某建設集團有限公司。住所地某市某區(qū)勞動東路289號。
上訴人李某因與被上訴人某建設集團有限公司(以下簡稱某建設集團公司)勞動爭議糾紛一案，不服湖南省某市某區(qū)人民法院(以下稱原審法院)(2014)某民初字第02528號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結。
原審法院認定：李某在某建設集團公司承建的龍灣國際社區(qū)項目部工地工作。2013年4月29日，李某搭乘同事陸某的藍色愛馬牌電動車沿某縣某鎮(zhèn)高云路由西向東行駛去工地上班時，因陸某駕駛電動車操作不當，將雨衣攪入車輪，致使電動車摔倒在地，造成李某受傷的交通車故。某縣公安局交通警察大隊某中隊認定陸某負全部責任，李某乘坐電動車無責任。李某受傷后，被送至某市中心醫(yī)院治療95天，花費醫(yī)療費79316.97元。出院診斷：1、出院帶藥(略);2、定期復查D-二聚體，肩關節(jié)及膝關節(jié)X片，頭部CT等，必要時于�？凭驮\;3、建議繼續(xù)門診行電針、理療等治療2月，繼續(xù)口服藥物治療;4、不適隨診。
2013年5月22日，某縣人力資源和社會保障局認定李某構成工傷。10月22日，某市勞動能力鑒定委員會評定李某所受傷害構成捌級傷殘，李某共花費鑒定費500元。因李某對傷殘鑒定不服，申請重新鑒定。10月26日，湖南省勞動能力鑒定委員會最終評定李某構成捌級傷殘，李某花費鑒定費200元。
2014年3月31日，李某(申請人)就與某建設集團公司(被申請人)工傷待遇等勞動爭議向某市勞動人事爭議仲裁委員會提起仲裁，要求某建設集團公司支付：1、醫(yī)藥費88145.37元;2、伙食補助費3025元、護理費6650元、交通費600元、鑒定費700元;3、停工留薪期工資18348.8元;4、一次性傷殘補助金36696元，一次性醫(yī)療補助金與一次性工傷就業(yè)補助金各33360元。
同年5月15日，某市勞動人事爭議仲裁委員會作出某勞人仲案字(2014)第232號裁決書，裁決：一、被申請人支付申請人一次性傷殘補助金36696元、一次性工傷醫(yī)療補助金33360元、一次性傷殘就業(yè)補助金33360元，共計103416元，減去申請人借支的16000元，還應支付87416元;二、被申請人支付申請人停工留薪期工資16680元;三、被申請人支付申請人醫(yī)療費79316.97元、伙食補助費3025元、護理費6650元;四、被申請人支付申請人鑒定費500元;五、對被申請人的其他仲裁請求不予支持。某建設集團公司不服，遂訴至法院要求判決：一、某建設集團公司無需支付李某一次性傷殘補助金36696元、一次性工傷醫(yī)療補助金33360元、一次性傷殘就業(yè)補助金13344元，停工留薪期工資16680元、醫(yī)療費79316.97元、伙食補助費3025元、護理費6650元、鑒定費500元，共計189571.97元;二、案件訴訟費用由李某負擔。
原審法院另認定：1、李某系農(nóng)民工，某建設集團公司未為李某繳納工傷保險和養(yǎng)老保險。在李某住院期間，某建設集團公司亦未向其支付停工留薪期工資;2、某建設集團公司為承建的龍灣國際社區(qū)項目辦理了工傷保險參保手續(xù)，并已按規(guī)定繳納了保險費，某建設集團公司至今未向某縣工傷保險服務中心申請工傷待遇。3、李某在仲裁庭庭審時，當庭要求與某建設集團公司解除勞動關系。4、李某向某建設集團公司借支了16000元。5、某市勞動人事爭議仲裁委員會認定李某的工資按照其受傷前統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資3336元確定，某建設集團公司與李某均未提出異議。
上述事實，有某縣公安局交通警察大隊暮云中隊事故證明、湖南省醫(yī)療衛(wèi)生單位住院醫(yī)藥費收據(jù)、病歷記錄、某市勞動人事爭議仲裁委員會某勞人仲案字(2014)第232號裁決書、某縣人力資源和社會保障局認定工傷決定書、勞動能力再次鑒定結論書、某縣建筑施工企業(yè)工傷保險參保登記表、某縣工傷保險服務中心查詢證明及雙方當事人的陳述為證，足以認定。
原審法院認為：根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，李某在工作時間、工作場所內(nèi)，因工作原因受傷，且已被某縣人力資源和社會保障局認定為工傷，傷殘程度為捌級，故李某理應享受工傷保險待遇。
一、關于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、鑒定費的支付問題。
根據(jù)《工傷保險條例》的相關規(guī)定，某建設集團公司在李某發(fā)生工傷事故后，應在合理的期限內(nèi)依法申報工傷待遇，但某建設集團公司一直未申報，故李某要求某建設集團公司支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、鑒定費的請求，符合法律規(guī)定，應予支持。但某建設集團公司申報后，由工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金及鑒定費由某建設集團公司領取，不再支付給李某。李某構成捌級傷殘，根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，某建設集團公司應支付李某一次性傷殘補助金36696元(3336元×11月)，一次性醫(yī)療補助金33360元(3336元×10月)，一次性傷殘就業(yè)補助金33360元(3336元×10月)，鑒定費500元(再次鑒定的200元由李某自行承擔)。某建設集團公司主張李某距法定退休年齡不足五年的，一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金每減少一年扣除20%，因李某系農(nóng)民工，不能履行相關的退休制度，不能辦理退休手續(xù)，且未參加養(yǎng)老保險，某建設集團公司的主張法律依據(jù)不足，法院不予采納。
二、關于停工留薪期工資的支付問題。
根據(jù)《工傷保險條例》第三十三條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。李某因工傷住院治療95天，醫(yī)囑繼續(xù)治療2個月，法院確定李某的停工留薪期為5個月，某建設集團公司應支付李某停工留薪期工資16680元(3336元×5月)，減去李某向某建設集團公司借支的16000元，某建設集團公司還需支付李某680元。
三、關于醫(yī)療費、護理費、伙食補助費的支付問題。
李某上班途中乘坐同事陸某的電動車，因陸某操作不當致使電動車摔倒而受傷，交警部門認定陸某負全部責任，李某無責任。
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第四十二條的規(guī)定，“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”李某因交通事故而產(chǎn)生的醫(yī)療費等，只有在第三人陸某不支付的情況下，方可請求工傷保險基金先行支付。因李某未向陸某主張權利，某建設集團公司要求不支付醫(yī)療費、護理費、伙食補助費，法院予以支持。
據(jù)此，依照《工傷保險條例》第三十條、第三十三條、第三十七條，《中華人民共和國社會保險法》第四十二條之規(guī)定，判決：
一、駁回某建設集團公司要求不支付李某一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資及鑒定費的訴訟請求;二、某建設集團公司應于判決生效之日起7日內(nèi)向李某支付一次性傷殘補助金36696元、一次性工傷醫(yī)療補助金33360元、一次性傷殘就業(yè)補助金33360元，合計103416元;三、某建設集團公司應于判決生效之日起7日內(nèi)向李某支付停工留薪期工資16680元，扣除李某借支的16000元，某建設集團公司還應支付680元;四、某建設集團公司應于判決生效之日起7日內(nèi)向李某支付鑒定費500元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費10元，因適用簡易程序減半收取5元，由某建設集團公司負擔。
上訴人李某不服原審判決，上訴稱：一審法院適用《中華人民共和國社會保險法》第四十二條的規(guī)定系適用法律錯誤。1、本案陸某系被上訴人的員工，搭乘上訴人去上班途中發(fā)生交通事故，是屬于履行單位職責必須的合理行為，陸某不是單位外的第三人。2、被上訴人未為上訴人繳納工傷保險，根本不存在從保險基金支付醫(yī)療費、護理費、生活補助費。3、上訴人已口頭向陸某主張過權利。4、假若適用《中華人民共和國社會保險法》第四十二條的規(guī)定正確，那么工傷保險基金先行支付的只有醫(yī)療費，而護理費、生活補助費不是工傷保險基金先行支付的對象，護理費、生活補助費理應由被上訴人承擔。5、根據(jù)《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》第八條第二款的規(guī)定：職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經(jīng)作出工傷認定，職工或者其近親屬未對第三人提請民事訴訟或者尚未獲得民事賠償?shù)�，起訴要求社會保險經(jīng)辦機構支付工傷保險待遇的，人民法院應予支持。綜上，本次工傷的保險待遇的支付義務均由被上訴人承擔，原仲裁裁決正確應予維持。請求判令：1、維持原判決第一、二、三、四項判決;2、判令被上訴人支付醫(yī)療費79316.97元、伙食補助費3025元、護理費6650元給上訴人;3、本案訴訟費由被上訴人承擔。
被上訴人某建設集團公司答辯稱：本案的陸某屬于法律上規(guī)定的第三人，被上訴人的工傷是第三人造成的，上訴人未提供其向第三人要求支付且第三人無力支付的`證明，故被上訴人不應支付醫(yī)療費、伙食補助費、護理費。請求二審法院駁回上訴人的上訴請求，依法判決。
本院二審審理查明的事實與原審法院審理查明的事實一致。
本院認為，根據(jù)本案案情及雙方當事人的訴辯意見，本案的爭議焦點為：一、某建設集團公司是否為李某購買了工傷保險。二、某建設集團公司是否應當支付李某醫(yī)療費、伙食補助費、護理費。現(xiàn)將上述焦點問題分析如下：
關于焦點一。經(jīng)審查，依照中華人民共和國人力資源社會保障部《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》第10號第三條規(guī)定，“建筑施工企業(yè)可以實行以建筑施工項目為單位，按照項目工程總造價的一定比例，計算繳納工傷保險費”，某建設集團公司已為承建的龍灣國際社區(qū)項目辦理了工傷保險參保手續(xù)，并已按規(guī)定繳納了保險費，即某建設集團公司已為該項目的所有職工購買了工傷保險，李某在龍灣國際社區(qū)項目部工地工作并受傷，視為某建設集團公司已為李某購買工傷保險，李某應享受工傷保險待遇。
關于焦點二。經(jīng)審查，依據(jù)《工傷保險條例》第三十條的規(guī)定，醫(yī)療費用、住院伙食補助費從工傷保險基金支付，原審法院判決由工傷保險基金支付并無不當。原審法院判決由某建設集團公司承擔由工傷保險基金支付的李某一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金義務后，某建設集團公司未提起上訴，對此本院不予審查。依據(jù)《工傷保險條例》第三十三條之規(guī)定，停工留薪期間的護理費用由用人單位支付。李某住院期間包含在停工留薪期間，住院期間護理費理應由某建設集團公司支付。李某在仲裁裁決后并未向法院提起訴訟，視為認可仲裁裁決的護理費6650元。對李某的此項上訴請求，本院予以支持。
綜上所述，原審判決事實認定清楚，但適用法律錯誤，判處不當，本院應予改判。依994集據(jù)此據(jù)此據(jù)此，依據(jù)《工傷保險條例》第三十條、第三十三條、第三十七條，《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》第三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條、第一百七十條第一款(二)項之規(guī)定，判決如下：
一、維持湖南省某市某區(qū)人民法院(2014)某民初字第02528號民事判決第一項、第二項、第三項、第四項，即：一、駁回五礦二十三冶建設集團有限公司要求不支付李某一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資及鑒定費的訴訟請求;二、某建設集團有限公司應于本判決生效之日起7日內(nèi)向李某支付一次性傷殘補助金36696元、一次性工傷醫(yī)療補助金33360元、一次性傷殘就業(yè)補助金33360元，合計103416元;三、某建設集團有限公司應于本判決生效之日起7日內(nèi)向李某支付停工留薪期工資16680元，扣除李某借支的16000元，某建設集團有限公司還應支付680元;四、某建設集團有限公司應于本判決生效之日起7日內(nèi)向李某支付鑒定費500元。
二、某建設集團有限公司應于本判決生效之日起7日內(nèi)向李某支付護理費6650元。如果某建設集團有限公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案一審受理費10元，因適用簡易程序減半收取5元，二審受理費10元，共計15元，由五礦二十三冶建設集團有限公司承擔。
本判決為終審判決。
工傷保險待遇支付案例二
【裁判要旨】
用人單位在補繳工傷保險費和滯納金后，自補繳當日起應當視為用人單位已經(jīng)履行了繳納社會保險的義務，工傷保險基金管理機構應當履行支付保險賠償金的義務。
【案情】
上訴人(一審被告)：彭水苗族土家族自治縣社會保險局(簡稱彭水人社局)。
被上訴人(一審原告)：彭水縣峰瑞煤業(yè)有限責任公司陳家灣煤礦(簡稱陳家灣煤礦)。
張范余、余思文、劉天按、查治華、劉長海、王遠華、黃金陽7人系陳家灣煤礦的工人，從事采煤工作的時間分別為，張范余2007年，余思文2006年，劉天按2005年，查治華2004年，劉長海2006年，王遠華2005年，黃金陽2010年。陳家灣煤礦為上述職工繳納工傷保險費至2013年10月。
2013年1月23日，查治華被診斷為煤工塵肺貳期，張范余等6人被診斷為煤工塵肺壹期。2013年5月14日張范余、黃金陽、劉長海、查治華、余思文、王遠華向彭水人社局申請工傷認定，彭水人社局局于2013年5月23日認定張范余等6人所患職業(yè)病為工傷，于2013年6月5日作出認定工傷決定書，認定劉天按所患職業(yè)病為工傷。2013年9月2日，彭水縣勞動鑒定委員會作出鑒定結論，其中查治華為4級傷殘，無護理依賴;張范余等6人為7級傷殘，無護理依賴。陳家灣煤礦據(jù)此向彭水人社局提出申請，支付上述職工的工傷保險待遇。彭水人社局于2013年11月25日作出彭水社險函(2013)4號《關于彭水縣峰瑞煤業(yè)有限責任公司陳家灣煤礦張范余等7人工傷待遇支付的復函》。
【審 判】
彭水苗族土家族自治縣人民法院經(jīng)審理后認為，彭水人社局是依法設立的工傷保險經(jīng)辦機構，具有管理工傷保險基金，核定、支付工傷保險待遇的法定職責。張范余等人發(fā)生工傷后，陳家灣煤礦已與工傷職工達成仲裁調(diào)解協(xié)議，則陳家灣煤礦有權向彭水人社局申請由工傷保險基金支付的工傷待遇。張范余等人在入職后陳家灣煤礦即為其辦理了工傷保險并足額繳納了工傷保險費，并繳納至2013年10月，期間雖有欠繳情形，但陳家灣煤礦均在之后進行了補繳并繳納了滯納金。張范余等人均已參加工傷保險，單憑2013年1月陳家灣煤礦未按時繳納工傷保險費而否認原告屬未參加工傷保險的理由缺乏依據(jù)。彭水人社局依照該規(guī)定認定職業(yè)病被診斷之日為受傷之日缺乏理論依據(jù)和法律依據(jù)。張范余等人的一次性傷殘補助金應由工傷基金支付，彭水人社局作出的不予支付一次性傷殘補助金待遇屬適用法律錯誤，遂判決撤銷被告彭水縣社保局于2013年11月25日作出的彭水社險函(2013)4號《彭水縣社保局關于彭水縣峰瑞煤業(yè)有限責任公司陳家灣煤礦張范余等7人工傷待遇支付的復函》的第二項，責令彭水縣社保局于本判決生效后三十日內(nèi)對一次性傷殘補助金待遇重新作出具體行政行為。
彭水人社局不服一審判決，提起上訴。
重慶市第四中級人民法院經(jīng)審理后認為，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
【評析】
用人單位在補繳工傷保險費和滯納金后，自補繳當日起應當視為用人單位已經(jīng)履行了繳納社會保險的義務。工傷保險基金管理機構應當履行支付保險賠償金的義務。
一、應準確把握社會保險中保險欠費的含義和法律后果
《中華人民共和國社會保險法》第六十三條規(guī)定：“用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令其限期繳納或者補足。用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費的，社會保險費征收機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶;并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥社會保險費。用人單位賬戶余額少于應當繳納的社會保險費的，社會保險費征收機構可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協(xié)議。用人單位未足額繳納社會保險費且未提供擔保的，社會保險費征收機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當繳納社會保險費的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳社會保險費。”該法第八十六條對社會保險欠費的法律責任作出了規(guī)定：“用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的'罰款。”因此，用人單位在為職工辦理了工傷保險手續(xù)后，欠繳保險費導致的法律后果是賦予了保險費征收機構追繳權和收取滯納金的權利，而非終止保險關系。工傷保險費征收管理機構應當在用人單位欠繳事由發(fā)生后向用人單位追繳并可以收取相應滯納金。本案中，陳家灣煤礦在本案所涉七名職工入職后，均為其辦理了工傷保險，并繳納了保險費，期間雖有欠繳情形，但均在之后進行了補繳并繳納了滯納金，直至2013年10月，即診斷為職業(yè)病之后，故不應認定七名職工的工傷保險關系因用人單位有欠繳保險費的行為而終止。
二、正確理解“職業(yè)病的發(fā)生之日”的含義
彭水人社局將職業(yè)病診斷時間定性為受傷時間是錯誤的。職業(yè)病并非急性疾病，而是由于在長期從事職業(yè)活動的過程中，因工作環(huán)境、工作特點的特殊性所導致的疾病，其形成是一個日積月累的過程。彭水人社局依據(jù)的《重慶市工傷保險實施辦法》第十二條規(guī)定：“職工因工發(fā)生事故傷害或者依法被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向參保地區(qū)縣(自治縣)社會保險行政部門提出工傷認定書面申請。遇有特殊情況需要延期提出工傷認定書面申請的，用人單位應當在事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向參保地區(qū)縣(自治縣)社會保險行政部門提出書面延期申請，社會保險行政部門應當自收到申請之日起3個工作日內(nèi)書面答復;對有正當理由的，申請時限最多可以延長30日。”該條文中規(guī)定的“被診斷、鑒定為職業(yè)病之日”，系限定用人單位申請工傷認定時間的一個起算日，而非彭水人社局主張的職業(yè)病的受傷時間。彭水人社局依據(jù)該規(guī)定認定職業(yè)病被診斷之日為受傷之日缺乏理論和法律依據(jù)，顯屬錯誤。故，應當認定七名職工的受傷時間在2013年1月被確診為職業(yè)病之前。
三、應堅持權利和義務相統(tǒng)一的基本原則
國家授權社會保險征繳機構向用人單位和勞動者征收社會保險費，在勞動者出現(xiàn)保險事由時，也必須為勞動者提供相應的保險待遇，其既有權利又有義務，權利義務是一致的。用人單位在補繳工傷保險費和滯納金后，自補繳當日起應當視為用人單位已經(jīng)履行了繳納社會保險的義務。工傷保險基金管理機構應當履行支付保險賠償金的義務。本案中，七名職工的受傷時間為建立工傷保險關系之后，2013年1月之前，而該七名職工的工傷保險費一直繳納至2013年10月。保險事由發(fā)生于保險期間之內(nèi)，被告彭水縣社保局應當遵守權利和義務相統(tǒng)一的原則按照相關規(guī)定，向七名職工支付一次性傷殘補助金。因該費用已經(jīng)由用人單位預付，用人單位在本案中要求撤銷彭水人社局的復函具有法律和事實依據(jù)，應當予以支持。
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