成都市工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理辦法

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成都市工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理辦法2017

　　工傷保險作為社保的其中一個險種，受到大家的廣泛關注，最近成都社保局公布了《成都市工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理辦法》，讓我們一起去了解詳細的情況吧!

　　關于印發(fā)《成都市工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理辦法》的通知

各區(qū)(市)縣人力資源和社會保障局，成都高新區(qū)人事勞動和社會保障局、成都天府新區(qū)社會事業(yè)局，市醫(yī)療保險管理局、市勞動能力鑒定中心，各有關單位：

　　現將《成都市工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理辦法》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

　　成都市人力資源和社會保障局

　　2017年5月9日

　　成都市工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理辦法

　　第一章總則

　　第一條為保障因工受傷或患職業(yè)病人員得到及時有效救治，規(guī)范工傷醫(yī)療服務行為，加強工傷保險基金管理，確�；鹗罩胶�，根據《工傷保險條例》和國家、省有關規(guī)定，結合成都市實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于參加成都市工傷保險的用人單位及其工傷人員、移交社會化管理的工傷人員和本市工傷保險協議醫(yī)療(康復)機構(以下簡稱工傷協議醫(yī)療機構)。

　　第三條市人社行政部門負責制定全市工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理相關政策，并做好政策組織實施和監(jiān)督管理工作。區(qū)(市)縣人社行政部門負責本行政區(qū)域內工傷保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理相關政策的組織實施和監(jiān)督管理工作。

　　市和區(qū)(市)縣工傷保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)按照各自職責負責工傷保險就醫(yī)管理和工傷醫(yī)療費用結算等具體經辦工作，以及與工傷協議醫(yī)療機構簽訂工傷保險服務協議并對其履行協議情況開展監(jiān)督考核。

　　市和區(qū)(市)縣經辦機構分別負責本級參保工傷人員的工傷醫(yī)療費用結算;工傷協議醫(yī)療機構的工傷醫(yī)療費用結算，參照基本醫(yī)療保險服務協議管理權限辦理。

　　第二章協議管理

　　第四條工傷保險實行工傷醫(yī)療(康復)協議服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構根據行政區(qū)域工傷人員分布情況，按照合理布局、兼顧�？婆c綜合、中西醫(yī)并重的原則，充分考慮職業(yè)性傷害的特點和方便工傷人員救治的需要，在取得本市基本醫(yī)療保險定點資質一年以上的醫(yī)療機構中擇優(yōu)選定工傷協議醫(yī)療機構，并與其簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第五條工傷協議醫(yī)療機構應按照工傷保險的有關規(guī)定，認真履行《成都市工傷保險服務協議書》規(guī)定的義務，按照“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，為工傷職工提供方便、快捷、優(yōu)質的工傷醫(yī)療服務，并配備充足的藥品等，滿足工傷人員工傷治療需要。

　　第六條工傷協議醫(yī)療機構違反工傷保險有關規(guī)定和服務協議約定的，由社會保險行政部門、經辦機構按照工傷保險有關規(guī)定和服務協議約定處理。

　　第七條經辦機構應當將工傷協議醫(yī)療機構名單向社會公布。

　　第三章就醫(yī)管理

　　第八條工傷人員治療工傷(包括職業(yè)病，下同)，應在本市工傷協議醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　工傷人員遭受事故傷害，因情況緊急，可到就近的非本市工傷協議醫(yī)療機構進行急救，經搶救脫離危險、傷情穩(wěn)定后，應及時轉入本市工傷協議醫(yī)療機構進行治療。

　　職工因工外出等情形在異地遭受事故傷害，因情況特殊不能轉回本市工傷協議醫(yī)療機構的，由用人單位提出申請，報參保地經辦機構核準同意后，方可在異地工傷保險協議醫(yī)療機構(或基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構)繼續(xù)治療。

　　第九條工傷人員在停工留薪期滿后因工傷舊傷復發(fā)需要住院治療的，用人單位應在其住院治療前向參保地經辦機構提出申請，由經辦機構同意后，方可進行住院治療;如病情危急，可先行救治，用人單位應在工傷人員入院后5個工作日內到參保地經辦機構補辦申請手續(xù)。

　　工傷人員在停工留薪期滿后因矽肺、外傷性精神病等工傷舊傷復發(fā)確需長期在門診治療的，用人單位應在其治療前向參保地經辦機構提出申請，由經辦機構同意后，方可進行門診治療。

　　第十條對工傷人員是否屬于舊傷復發(fā)治療有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

　　第十一條工傷人員需要進行康復治療的，應到本市工傷保險協議康復機構就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的康復治療費用，由工傷保險基金支付。

　　工傷康復治療的就醫(yī)及醫(yī)療費用結算管理，按照成都市勞動和社會保障局、成都市物價局、成都市財政局、成都市衛(wèi)生局、成都市審計局《關于印發(fā)〈成都市工傷職工康復管理暫行辦法〉的通知》(成勞社辦〔2007〕300號)、《關于將工傷職工康復治療費用納入工傷保險基金支付范圍的通知》(成勞社發(fā)〔2007〕125號)等有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章結算管理

　　第十二條工傷協議醫(yī)療機構為工傷人員治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務設施項目(以下簡稱“三個目錄”)規(guī)定的，由工傷保險基金據實支付。

　　第十三條工傷保險用藥按照《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，工傷人員緊急搶救和治療期間確需輸血的，其輸血費用納入工傷保險基金支付。

　　第十四條工傷人員治療工傷所涉及的診療項目、住院服務設施項目按《四川省勞動和社會保障廳關于工傷醫(yī)療費用支付的指導意見》(川勞社辦〔2007〕44號)的規(guī)定參照成都市基本醫(yī)療保險診療項目目錄和住院服務設施項目執(zhí)行。

　　第十五條工傷人員因傷情需要使用置入人體材料、人工器官等特殊醫(yī)用材料的，應首選國產材料，其費用由工傷保險基金據實支付;使用進口材料的，其費用由工傷保險基金按照70%的比例予以支付。

　　使用特殊醫(yī)用材料的范圍，參照本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條工傷人員在本市工傷協議醫(yī)療機構就醫(yī)時，用人單位、工傷人員或其親屬應當書面告知(附件1)工傷協議醫(yī)療機構是因工作遭受事故傷害(或患職業(yè)病)或者出示經辦機構簽署意見的《成都市工傷事故備案表》《成都市認定工傷決定書》《成都市工傷人員舊傷復發(fā)備案表》等，工傷協議醫(yī)療機構應按照工傷醫(yī)療管理有關規(guī)定為其提供及時有效的醫(yī)療服務。

　　第十七條工傷協議醫(yī)療機構收治工傷人員時，應嚴格查驗工傷人員身份證、社會保險卡和認定工傷決定書等相關證明材料，確保人、證、卡相符;否則，發(fā)生的一切費用由工傷協議醫(yī)療機構承擔。

　　第十八條工傷協議醫(yī)療機構對收治的工傷人員，應嚴格執(zhí)行病歷管理有關規(guī)定，在病歷中詳細記錄工傷事故發(fā)生時間及原因，如實出具診斷證明書，明確傷害部位和傷害程度。

　　第十九條工傷協議醫(yī)療機構對工傷人員進行治療時，應嚴格執(zhí)行物價收費規(guī)定，首選使用“三個目錄”范圍內的藥品、診療項目、服務設施。確需使用超出“三個目錄”范圍的，應當書面告知自負項目及價格，并經用人單位和工傷人員(或家屬)同意并簽字確認。

　　未經用人單位和工傷職工(或家屬)同意擅自使用超出“三個目錄”范圍所產生的醫(yī)療費用，由工傷協議醫(yī)療機構承擔。

　　第二十條工傷協議醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等有關規(guī)定，向工傷人員出具規(guī)范的就診病歷、處方，并提供詳細費用清單和檢查報告等相關資料。

　　第二十一條因條件限制不能在本市工傷協議醫(yī)療機構進行治療的，可以申請辦理市外轉診。由用人單位和工傷人員(或親屬)提出申請，填報《成都市工傷人員市外轉院(診)申請表》(附件2)，由本市三級綜合、�？乒麉f議醫(yī)療機構簽署意見，經參保地經辦機構核準后，方可轉入指定的外地三級綜合或專科工傷保險協議醫(yī)療機構(或基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構)治療，其發(fā)生的一次性工傷住院醫(yī)療費用符合成都市“三個目錄”的，由工傷保險基金按規(guī)定支付。

　　第二十二條工傷人員回外地長期生活、居住的，應在當地選擇一家工傷保險協議醫(yī)療機構(或基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構)作為本人醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病的醫(yī)療機構，并由用人單位向參保地經辦機構提出申請，填報《成都市工傷人員異地就醫(yī)申報表》(附件3)，由經辦機構核準后，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用符合成都市“三個目錄”的，由工傷保險基金按規(guī)定支付。

　　第二十三條因工傷導致精神疾病或傳染病的工傷人員(《認定工傷決定書》或《勞動能力鑒定(確認)結論書》上明確“傷害部位或疾病名稱”包括精神疾病、傳染病)，治療精神疾病或傳染病時，可以到本市精神病�？漆t(yī)院或傳染病�？漆t(yī)院就醫(yī)(不限定為工傷保險協議醫(yī)療機構，但必須為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構)，并在入院后5個工作日內報參保地經辦機構備案。

　　第二十四條職工遭受工傷事故后在本市工傷協議醫(yī)療機構住院治療的，用人單位應當自事故發(fā)生之日起5個工作日內填報《成都市職工工傷事故備案表》(附件4)報參保地經辦機構備案;備案時，對于職工受傷情形屬明確“三工情形”(工作時間工作場所內因工作原因導致傷害事故)且還在工傷協議醫(yī)療機構住院治療的，須同時填報《成都市工傷保險工傷醫(yī)療費預結算申請表》(附件5)、《成都市工傷人員住院治療備案申請表》(附件6)。

　　第二十五條工傷人員因舊傷復發(fā)在本市工傷協議醫(yī)療機構住院治療的，用人單位應當填報《成都市工傷人員住院治療備案申請表》并提供認定工傷決定書、工傷協議醫(yī)療機構出具的入院證或疾病診斷證明的復印件報經辦機構備案。

　　第二十六條辦理住院治療備案手續(xù)后，工傷人員方可在工傷協議醫(yī)療機構刷卡辦理工傷就醫(yī)。就醫(yī)時，須提供本人身份證、社�？ㄒ约啊冻啥际泄藛T住院治療備案申請表》。

　　工傷人員治療工傷的住院費用，屬于工傷保險基金支付的部分，工傷人員出院后，由工傷協議醫(yī)療機構按照工傷保險協議管理權限向經辦機構申請結算。

　　第二十七條工傷人員在住院期間因工傷協議醫(yī)療機構條件限制發(fā)生在其它工傷協議醫(yī)療機構的檢查費用，由工傷人員所住工傷協議醫(yī)療機構全額墊付，納入當次住院醫(yī)療費結算。

　　第二十八條工傷協議醫(yī)療機構每月10日前向經辦機構申報上月工傷人員住院醫(yī)療費用，由經辦機構審核、結算費用。

　　工傷協議醫(yī)療機構向經辦機構申請結算工傷住院醫(yī)療費時，需提供以下資料：

　　(一)成都市工傷人員醫(yī)療費用清算申請單(一式兩份，加蓋醫(yī)院公章);

　　(二)成都市工傷人員住院醫(yī)療費用工傷基金支付結算表(須有工傷人員或家屬簽字);

　　(三)財政、稅務部門制作或監(jiān)制的住院收費專用票據;

　　(四)出院病情證明;

　　(五)患者或家屬簽字認可的住院醫(yī)療費用清單、中藥復式處方以及CT、DR、MRI、彩超等各種檢查報告單等相關資料;

　　(六)手術記錄，使用植入人體材料人工器官等特殊醫(yī)用材料的需提供產品說明書或合格證復印件。

　　第二十九條工傷人員在停工留薪期滿后因矽肺、外傷性精神病等工傷舊傷復發(fā)確需長期在門診治療的，用人單位應向參保地經辦機構提出申請，填報《成都市工傷人員長期門診治療申請表》(附件7)，報經辦機構核準后，工傷人員方可進行長期門診治療。

　　工傷人員長期門診治療的，應選擇一所協議醫(yī)療機構刷卡辦理工傷就醫(yī)，就醫(yī)時須提供本人身份證、社�？ㄒ约啊冻啥际泄藛T長期門診治療申請表》(附件7)。

　　第三十條工傷協議醫(yī)療機構的治療醫(yī)師應根據工傷人員傷(病)情，以3個月為一個治療期制定一次治療方案，明確治療期的開始、結束時間，并對參保人員在治療期內需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項目名稱(含物價編碼)等予以明確，治療方案處方嚴格按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。治療方案通過信息系統實時上傳至經辦機構，工傷協議醫(yī)療機構應按照審核通過后的治療方案對工傷人員進行門診治療。

　　第三十一條工傷人員在長期門診治療期內因傷(病)情發(fā)生變化需變更治療方案的，工傷協議醫(yī)療機構應按照本辦法第三十條的有關規(guī)定變更治療方案。

　　第三十二條工傷人員在長期門診治療期內需工傷住院治療的，住院期間不得產生門診醫(yī)療費用，如確因病情需要，產生的藥品、檢查、治療等門診醫(yī)療費用不得與住院費用重復。

　　第三十三條工傷人員在長期門診治療期間，因診治的工傷協議醫(yī)療機構條件限制需到其他工傷協議醫(yī)療機構檢查，須由工傷協議醫(yī)療機構的治療醫(yī)師提出意見，并經工傷協議醫(yī)療機構醫(yī)療保險業(yè)務管理部門鑒章確認。外檢費用按規(guī)定在診治的工傷協議醫(yī)療機構結算。

　　第三十四條工傷人員在工傷協議醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的長期門診醫(yī)療費用，屬于工傷保險基金支付的.部分，由經辦機構與工傷協議醫(yī)療機構結算。

　　一個治療期結束時，工傷人員應及時與工傷協議醫(yī)療機構結算門診醫(yī)療費用，并辦理下一個治療期的審批手續(xù)。

　　第三十五條工傷協議醫(yī)療機構每月10日前向經辦機構申報工傷人員長期門診醫(yī)療費用，由經辦機構審核、結算費用。

　　工傷協議醫(yī)療機構向經辦機構申請結算工傷人員長期門診醫(yī)療費時，需提供以下資料：

　　(一)成都市工傷人員醫(yī)療費用清算申請單(一式兩份，加蓋醫(yī)院公章);

　　(二)成都市工傷人員門診醫(yī)療費用工傷基金支付結算表(須有工傷人員或家屬簽字);

　　(三)財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據;

　　(四)成都市工傷人員長期門診治療申請表;

　　(五)工傷人員簽字認可的門診醫(yī)療費用清單;

　　(六)CT、DR、MRI、彩超等各種檢查報告單等相關資料。

　　第三十六條未聯網結算的工傷住院或門診醫(yī)療費用，由用人單位向參保地經辦機構申請結算，申請結算時須提供以下證明材料：

　　(一)《成都市工傷保險醫(yī)療費清單明細表》一式兩份并加蓋公章;