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新工傷保險政策解答20問
1、工傷保險的覆蓋范圍是什么?
根據(jù)《工傷保險條例》(國務(wù)院令586號)規(guī)定，我國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶應(yīng)當(dāng)參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費。
另外，經(jīng)市政府同意，我市公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的單位自2012年1月1日應(yīng)當(dāng)參加工傷保險。
2、哪些情況應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷?
(1)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;(2)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;(3)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;(4)患職業(yè)病的;(5)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;(6)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;(7)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
3、哪些情況應(yīng)認(rèn)定為視同工傷?
(1)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;(2)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;(3)職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
4、哪些情況不能認(rèn)定為工傷?
一是不屬于認(rèn)定工傷和視同工傷情形的;二是雖屬于認(rèn)定工傷或視同工傷情形，但有下列情形之一的：(1)故意犯罪的;(2)醉酒或者吸毒的;(3)自殘或者自殺的。
5、發(fā)生工傷后如何申請認(rèn)定?
根據(jù)傷亡事故報告的有關(guān)規(guī)定，職工受到事故傷害后，職工本人或者現(xiàn)場人員應(yīng)當(dāng)立即向用人單位報告，用人單位應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)向有管轄權(quán)的社會保險行政部門報告。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向有管轄權(quán)的社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
6、申請工傷認(rèn)定應(yīng)提交哪些材料?
工傷認(rèn)定申請表;醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷(鑒定) 證明書;職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關(guān)系的證明;受傷害職工的身份證明。其中有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證明材料：
(1)職工死亡的，提交死亡證明;
(2)因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;
(4)上下班途中受到交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，應(yīng)當(dāng)提交公安交管部門、鐵道等法律、法規(guī)授權(quán)部門的責(zé)任認(rèn)定文件或人民法院判決書。
(5)突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明或其他有關(guān)證明;
(6)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;
(7)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)文書。
7.工傷認(rèn)定時限是多少?對于傷情較重、醫(yī)療費墊付壓力較大工傷職工是否能加快辦理工傷認(rèn)定和醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)?
答：根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。
在此基礎(chǔ)上，為減輕職工工傷搶救期間單位和職工醫(yī)療費用墊付壓力，我市于2013年出臺了《市人力社保局關(guān)于建立工傷認(rèn)定及醫(yī)療費用結(jié)算快速辦理機制有關(guān)問題的通知》(津人社局發(fā)〔2013〕58)，規(guī)定對于搶救治療期的前5日內(nèi)日均醫(yī)療費用在1萬元以上的工傷職工實行快速認(rèn)定、快速結(jié)算，人力社保行政部門已經(jīng)受理用人單位提交的工傷認(rèn)定申請且已進行預(yù)先調(diào)查的，一般應(yīng)現(xiàn)場做出認(rèn)定決定，最遲不超過3個工作日;受理后確需進行工傷調(diào)查的，人力社保行政部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起10個工作日內(nèi)完成現(xiàn)場調(diào)查并做出認(rèn)定決定�？焖俟J(rèn)定決定作出后，社保經(jīng)辦機構(gòu)和工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)即時為其辦理工傷職工登記和住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)。
8、什么是勞動能力鑒定?
《工傷保險條例》第二十二條規(guī)定，勞動能力鑒定，是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級：最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理。
9、發(fā)生工傷后如何進行勞動能力鑒定?
職工發(fā)生工傷經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者近親屬向有管轄權(quán)的勞動能力鑒定委員會提出，并提交工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。勞動能力鑒定委員會自收到鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。
對初次鑒定結(jié)論不服的，可以在收到鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工或其直系親屬、其所在單位或者經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)為殘情發(fā)生變化，可以向勞動能力鑒定委員會提出復(fù)查鑒定申請。
10、工傷保險待遇都有哪些
工傷職工的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)，按照國家及我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參加工傷保險且符合國家及我市有關(guān)規(guī)定的，由工傷保險基金支付;未依法參加工傷保險的，由用人單位負(fù)擔(dān)。
工傷保險基金承擔(dān)的待遇項目：(一)工傷醫(yī)療費;(二)工傷康復(fù)費;(三)住院伙食補助費;(四)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通食宿費;(五)輔助器具安裝配置費;(六)生活護理費;(七)一次性傷殘補助金;(八)一級至四級傷殘職工的傷殘津貼;(九)一次性工傷醫(yī)療補助金;(十)喪葬補助金; (十一)供養(yǎng)親屬撫恤金;(十二)一次性工亡補助金。
用人單位承擔(dān)的待遇項目：(一)停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇; (二)停工留薪期內(nèi)的生活護理; (三)五級、六級傷殘職工的傷殘津貼;(四)一次性傷殘就業(yè)補助金。
11、職工因工死亡，其近親屬、供養(yǎng)親屬可以享受哪些待遇?
職工因工死亡，其符合條件的近親屬可享受以下待遇：(一)一次性工亡補助金：標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍;(二)喪葬補助金：標(biāo)準(zhǔn)為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;(三)供養(yǎng)親屬撫恤金：按照因工死亡職工本人工資的一定比例發(fā)放，標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%，核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。
12、因工死亡，哪些親屬可以享受撫恤待遇及領(lǐng)取撫恤金的條件?
供養(yǎng)親屬是因工死亡職工供養(yǎng)的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍內(nèi)的人員，依靠其生前提供主要生活來源、并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金：(1)完全喪失勞動能力的;(2)工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;(3)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;(4)工亡職工子女未滿18周歲的;(5)工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;(6)工亡職工子女已經(jīng)死亡或者完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;(7)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
13、工傷職工停工留薪期可以享受那些待遇?
職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負(fù)責(zé)。
14、工傷職工如何享受生活護理費?標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
15、工傷職工致殘被鑒定為1-4級傷殘的，享受哪些待遇?
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為27-21個月的本人工資;(二)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為本人工資的90%-75%,傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補足差額;(三)工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
16、工傷職工致殘被鑒定為5-6級傷殘的，享受哪些待遇?
(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資; (二)保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足差額。經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。
17、工傷職工致殘被鑒定為7-10級傷殘的，享受哪些待遇?
(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為13-7個月的本人工資;(二)勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。
18、工傷康復(fù)的范圍和程序是什么?
答：本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、公務(wù)員單位、社會團體、民辦非企業(yè)、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織以及有雇工的個體工商戶的職工發(fā)生工傷后，可享受工傷康復(fù)待遇。
停工留薪期內(nèi)需要進行康復(fù)治療的工傷職工，由工傷康復(fù)機構(gòu)依據(jù)我市工傷康復(fù)價值評估標(biāo)準(zhǔn)對其康復(fù)價值進行評估，填寫《天津市工傷康復(fù)價值評估表》，對于確有康復(fù)價值的工傷職工同時開具康復(fù)計劃書，報經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)后可進行康復(fù)治療。
停工留薪期滿后被鑒定為達(dá)到傷殘等級的工傷職工，仍有康復(fù)需求，需本人或家屬提出申請，提交工傷醫(yī)療診斷證明、檢查材料等相關(guān)材料，由勞動能力鑒定委員會依據(jù)我市工傷康復(fù)價值評估標(biāo)準(zhǔn)對其康復(fù)價值進行確認(rèn)，確有康復(fù)價值的可進行康復(fù)治療。
19、工傷職工進行康復(fù)治療的期限是多少?主要康復(fù)機構(gòu)有哪些?
答：停工留薪期內(nèi)進行康復(fù)的工傷人員，康復(fù)期一般不超過3個月，康復(fù)期滿后仍有康復(fù)需求的，應(yīng)由工傷康復(fù)機構(gòu)對前次康復(fù)效果及康復(fù)價值進行評估并出具康復(fù)計劃書，在經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)后進行康復(fù)治療，康復(fù)期延長每次不得超過3個月，且延長后不得超出停工留薪期。
停工留薪期滿后達(dá)到傷殘等級的工傷人員，具有康復(fù)需求的，由勞動能力鑒定委員會組織專家對其康復(fù)價值進行評估并出具鑒定意見，康復(fù)期1-4級工傷人員不超過9個月，5-6級工傷人員不超過6個月，7-10級工傷人員不超過3個月。康復(fù)期滿后仍有康復(fù)需求的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，可適當(dāng)延長，延長期不得超過3個月。
目前我市共確定了14家工傷康復(fù)機構(gòu)，主要是市工傷康復(fù)中心(職工醫(yī)院)、同安醫(yī)院、天津醫(yī)院、同安醫(yī)院、三潭醫(yī)院、中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等。
20、用人單位未按規(guī)定參加工傷保險應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任?
用人單位未按規(guī)定參加工傷保險的，由社會保險行政部門責(zé)令限期參加，補繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。
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