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上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法
一、為什么要制定《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》?
答：2012年市政府第156次常務(wù)會議審議通過的《上海市工傷保險實(shí)施辦法》將工傷醫(yī)療費(fèi)用由原來的報銷制調(diào)整為以結(jié)算制為主、報銷制為輔的模式。為做好《上海市工傷保險實(shí)施辦法》的貫徹落實(shí)工作，加強(qiáng)工傷人員的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，保障工傷人員獲得及時、安全、有效的服務(wù)，合理使用工傷保險基金，本市制定了《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。
二、本市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些?
答：為充分整合利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，《辦法》維持了本市原有做法，即明確本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、工傷人員治療工傷應(yīng)遵循什么就醫(yī)原則?
答：工傷人員治療工傷，應(yīng)當(dāng)持社會保障卡(醫(yī)療保險專用卡)到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時，可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用符合國家和本市的工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱“工傷保險三個目錄”)的，由工傷保險基金支付。
本市的工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，按照本市有關(guān)基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等規(guī)定執(zhí)行。
四、工傷人員治療工傷發(fā)生的超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的醫(yī)療費(fèi)用如何處理?
答：經(jīng)用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項(xiàng)目等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位或工傷人員承擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項(xiàng)目等所發(fā)生的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由治療工傷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明并加蓋公章，報社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，由工傷保險基金支付。
五、工傷人員可以在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)嗎?
從業(yè)人員因工外出在統(tǒng)籌地區(qū)外(含境外)發(fā)生工傷事故，可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，待搶救脫離危險傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
長期居住在統(tǒng)籌地區(qū)外的工傷人員，所在用人單位報社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以選擇1至2家當(dāng)?shù)毓ｋU協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為工傷人員治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
六、工傷人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用如何處理?
答：工傷人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用符合國家和本市“工傷保險三個目錄”的，由工傷保險基金支付。工傷人員若能夠提供當(dāng)?shù)毓ｋU有關(guān)規(guī)定的，也可以參照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行。
七、工傷醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
答：一是從業(yè)人員被認(rèn)定為工傷前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)認(rèn)定為工傷后，前期從醫(yī)療保險基金支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從工傷保險基金退還至醫(yī)療保險基金。
二是從業(yè)人員經(jīng)認(rèn)定為工傷后發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記賬并每月向所在地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報核定，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審報市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
八、工傷人員治療工傷發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用如何報銷?
答：用人單位或者工傷人員先期現(xiàn)金支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位、工傷人員或者其近親屬持身份證、工傷認(rèn)定書、門診急診病歷、出院小結(jié)、單位先期支付憑證、醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)及清單等有關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請材料齊全的，應(yīng)當(dāng)自受理之日起5日內(nèi)初審后送交區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核;區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到送交材料之日起10日內(nèi)作出審核意見并送交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu);因工傷醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額巨大需報市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報材料之日起5日內(nèi)作出審核意見并送交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到審核意見之日起10日內(nèi)，對符合工傷保險基金支付條件的工傷醫(yī)療費(fèi)用予以支付。
九、用人單位欠費(fèi)期間發(fā)生的住院工傷醫(yī)療費(fèi)用如何處理?
答：為確保工傷人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，對用人單位在工傷人員住院治療工傷期間欠繳工傷保險費(fèi)的，《辦法》采取了人性化處理，即欠繳期間治療不停止，發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)由工傷保險基金支付，同時責(zé)令用人單位限期補(bǔ)繳相關(guān)費(fèi)用。
十、關(guān)于工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付的實(shí)施時間問題?
答：由于工傷人員就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)仍在開發(fā)過程中，工傷醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算模式暫不具備條件，故在系統(tǒng)開發(fā)完成之前，工傷人員的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用處理仍維持原有報銷模式。
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