關于超工傷保險范圍的醫(yī)藥費的案例分析

　　超工傷保險范圍的醫(yī)藥費該由誰承擔

　　竇女士：

　　我丈夫2012年進了本市的一家建筑裝潢公司工作。公司沒給他繳過社會保險。2013年年初，我丈夫在江蘇省的某處裝潢工地工作時從高處墜落，送進當?shù)厥屑夅t(yī)院搶救。最后經(jīng)院方請來外院專家會診并經(jīng)醫(yī)生全力搶救終于化險為夷。當時公司支付了20萬元左右的醫(yī)藥費。我丈夫出院后根據(jù)醫(yī)囑需較長時間的休養(yǎng)，為了停工留薪期及傷殘補償?shù)膯栴}，我們和公司之間有點不愉快。公司認為我們要價太高，并講如果我們要搞就全部算算清楚，并稱公司墊付的醫(yī)院費用中有5萬多元藥費及一筆外院專家會診費不屬于工傷醫(yī)保目錄范圍，應該由我們自己承擔，要我們返還。因為丈夫發(fā)生工傷，我也不得不請假在家照顧他，家里的積蓄也花了七七八八，現(xiàn)在哪來那么多錢。再說我丈夫是在工作中受的傷，那些費用本不就是應由單位付的嗎?讀者 竇女士

　　喬法官：

　　所謂工傷即是由于工作直接或間接引起的事故所造成的傷害。工傷事故往往會帶來嚴重的經(jīng)濟損失和人員傷亡，如果職工不能得到及時治療及補償，會影響其康復治療及基本生活，處理不當甚至會影響社會穩(wěn)定。為了分散工傷風險、保障工傷職工在發(fā)生事故后能及時獲得救治、經(jīng)濟補償及職業(yè)康復，國家明確規(guī)定用人單位應當依法為與其建立勞動關系的勞動者繳納工傷保險費用，由工傷保險基金承擔部分工傷賠償責任。

　　根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，依法參加工傷保險的單位的員工發(fā)生工傷事故的，應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，由工傷保險基金支付。除此之外的停工留薪期的工資、護理費、5至10級傷殘員工的傷殘津貼、一次性傷殘就業(yè)補助金則由用人單位負擔。同時《工傷保險條例》還規(guī)定，未參加工傷保險期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。你丈夫單位所謂的醫(yī)藥費超出范圍實際是指發(fā)生的費用超出了目前工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，而上述目錄及標準均由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定，是工傷治療的通用標準，其項目及內(nèi)容亦相對較為固定。但工傷事故發(fā)生后的救治情況往往難以預料，有時確會發(fā)生超標準的情況，其中有過度治療的，但確實也存在搶救必須費用超標的情況。為此，《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》規(guī)定，工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫(yī)療費用，由治療工傷的定點醫(yī)療機構(gòu)出具證明并加蓋公章，報市社會保險事業(yè)管理中心核準后，由工傷保險基金支付。

　　你丈夫受傷后病情危重，醫(yī)院為確診組織院外專家會診及為了搶救你丈夫的生命使用了一些特殊藥品雖然超出了規(guī)定的范圍，但如經(jīng)就治醫(yī)院確認確屬必須，亦屬可由工傷保險基金承擔的費用。你丈夫所在單位未為其繳納工傷保險，其即應按照工傷保險條例規(guī)定承擔工傷保險基金應承擔相關費用。建議你與單位進一步溝通，妥善處理工傷待遇問題。

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