醫(yī)院患者請假條模板

　　請假條與書信、書面通知、啟事、海報、日記、留言條、履歷表等一樣,是應用文之一,是請求領導或老師,準假不參加某項工作、學習、活動的文書。下面是YJBYS小編為大家搜集的`醫(yī)院患者請假條模板，供大家參考。

　　醫(yī)院患者請假條模板一

　　患者：xx

　　性別：xx

　　年齡：xx

　　科別：xx

　　床號：xx

　　住院號：xx

　　請假外出事由：xx;

　　外出去向：xx

　　外出時間：月日分

　　預計回院時間：日分

　　可聯(lián)系電話：xx

　　實際回院時間：xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。xx本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101xx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責。

　　患者(親屬、代理人)簽名：xx

　　與患者關(guān)系xx

　　聯(lián)系電話xx

　　值班醫(yī)師：xx

　　護士簽名：xx

　　時間：xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫(yī)院患者請假條模板二

　　科　　病區(qū) 患者姓名　　性別　　年齡　　歲 住院號　　床號

　　醫(yī)師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日　　時至　　日　　時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

　　特此申請。

　　患者本人(簽名+指模)：　　　　 科　　病區(qū)　　同意醫(yī)生：

　　時間：　　年　　月　　日　　時 時間：　　年　　月　　日　　時

　　(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)

　　醫(yī)院患者請假條模板三

　　xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

　　我是你院xx科xx室xx號病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關(guān)，特申請請假外出。

　　請假人：xxx

　　xxxx年xx月xx日xx時xx分

　　醫(yī)院患者請假條模板四

　　住院部：

　　患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

　　回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關(guān)。

　　請假人： 與患者關(guān)系：

　　聯(lián)系電話：

　　年 月 日

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