貧困生證明申請表

　　貧困生證明

　　XX村XX組村民，其本人及家庭情況如下表：

　　是否殘疾 所在年級 家庭住址

　　出生年月

　　人口情況 總 家庭情況 數(shù) 勞動力 上學 人數(shù) 適齡未上學 或輟學人數(shù) 耕地畝數(shù)

　　家庭年人均純 收入(元)

　　家長(監(jiān)護人)情況 姓 名 與該生 關(guān)系

　　貧困原因

　　□沒有(少)經(jīng)濟來源

　　□缺乏勞動力

　　□因病貧困

　　□自然災害

　　□單親家庭

　　□孤兒

　　確屬貧困家庭，特此證明。

　　學生家庭所在地村委會 或街道居委會意見：

　　(蓋章)

　　經(jīng)辦人： (簽字)

　　2013 年 月 日

　　學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn) 或民政部門意見：

　　(蓋章)

　　2013 年 月 日

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