三級(jí)貧困證明表格

　　學(xué)校：______ 院(系)：______ 專業(yè)：______ 班級(jí)：______

　　姓 名

　　入學(xué)日期

　　學(xué) 號(hào)

　　身份證號(hào)碼

　　本人聯(lián)系方式

　　家庭詳細(xì)住址戶口類型 城鎮(zhèn) □ 農(nóng)村 √

　　郵政編碼家庭聯(lián)系電話

　　家庭所在縣是否屬于國(guó)家貧困縣是 □ 否 □低保戶是 □ 否 □

　　低收入 是 □ 否 □

　　家庭月人均收入/總?cè)丝跀?shù)主要經(jīng)濟(jì)來源

　　家中是否欠債 是 □ 否 □

　　具體說明:特殊情況孤兒 □ 烈屬 □ 單親 □

　　父親是否有疾病 是 □ 否 □

　　具體說明：母親是否有疾病 是 □ 否 □

　　具體說明：

　　家庭成員年齡與本人關(guān)系職業(yè)工作單位月收入聯(lián)系電話

　　造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的主要原因

　　相關(guān)部門意見

　　經(jīng)辦人簽字：

　　村委會(huì)或居委會(huì)(蓋章)

　　日期：

　　經(jīng)辦人簽字：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦民政科(蓋章)

　　日期：

　　經(jīng)辦人簽字：

　　區(qū)(縣、市)民政局(蓋章)

　　日期：

　　詳細(xì)地址

　　郵編聯(lián)系電話

　　填表日期：____年____月____日

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