高校學(xué)生貧困證明表格
高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表
學(xué)校： 院(系)： 專業(yè)： 年級(jí)：
| 學(xué)生本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||
| 身份證號(hào) 碼 | 政治面貌 |
入學(xué)前 戶 口 |
□城鎮(zhèn) □農(nóng)村 | ||||||||||||||||
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家 庭 人口數(shù) |
畢業(yè) 學(xué)校 |
個(gè)人 特長(zhǎng) |
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| 孤 殘 | □是□否 | 單 親 | □是□否 | 烈士或優(yōu)撫對(duì)象子女 | □是□否 | ||||||||||||||
| 家庭通訊信息 | 詳細(xì)通訊地址 | ||||||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | （區(qū)號(hào)）－ | |||||||||||||||||
| 家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 |
與學(xué)生 關(guān)系 |
工作（學(xué)習(xí)）單位 | 職業(yè) | 年收入（元） | 健康狀況 | ||||||||||||
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影響家庭經(jīng)濟(jì) 狀況有關(guān)信息 |
家庭人均年收入 （元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況 。 家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況： 。 家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。 其他情況： 。 |
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| 簽章 | 學(xué)生本人 | 學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人 | 學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門 |
經(jīng)辦人簽字： 單位名稱： （加蓋公章） 年 月 日 |
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| 民政部門信息 | 詳細(xì)通訊地址 | ||||||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | （區(qū)號(hào)）－ | |||||||||||||||||
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