三級貧困證明14篇[薦]

　　在平凡的學習、工作、生活中，大家都寫過證明，肯定對各類證明都很熟悉吧，證明是具有證明特定事件效力的文件。那么證明怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編收集整理的三級貧困證明，希望能夠幫助到大家。

　　三級貧困證明 篇1

　　學校有貧困的申請表，要把家庭情況匯報要家庭成員和收入等情況要上報，表要先給老師簽字，然后會上報學校備底，接著學校會給個要證明的材料你寄到戶口所在地的街道居委會(社區(qū)委員會或村委會，黨支部等)，蓋上街道居委會(社區(qū)委員會或村委會)的公章，(好象要縣級以上的才承認)最后將材料交回，一年要證明一次的。

　　茲有我**鄉(xiāng)**村***和***之子(女)***于*年*月*日錄入貴校.由于其父母**(寫原因)常年務農(nóng),無固定收入,導致家庭(非常)貧困.希望貴校能夠給予***同學以照顧和資助,幫助其順利完成學業(yè).特此證明. *年*月*日 **村村委會 蓋章需村委會章、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政局章和縣民政局章.蓋章時需一級一級往上來,不可越級! 以上僅提供農(nóng)村的,城鎮(zhèn)的可以依葫蘆畫瓢.

　　1、貧困證明中要求明文出現(xiàn)當事人名字，并且要求與本人身份證上的名字完全一致，不能用同音字、不規(guī)范簡寫字代替，不能有錯別字。貸款人名字不得涂改。

　　2、貧困證明要求加蓋家庭所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府公章，或更高一級主管部門公章。其中有效的公章有：鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、縣民政局、市民政局。城市居民可以是居委會、街道辦事處、社區(qū)公章。注意村民委員會的公章無效、單位公章無效。貧困證明盡量不出現(xiàn)兩個或以上公章。

　　3、貧困證明中明文出現(xiàn)“家庭經(jīng)濟困難，需要申請國家貸款”字樣。

　　4、貧困證明要求用材料紙或文稿紙，且用鋼筆或水性筆書寫，用圓珠筆書寫無效。

　　貧 困 證 明

　　茲有我鄉(xiāng)(鎮(zhèn))(居委會等)×××(父母親姓名)之子(女)×××(學生姓名)，于××年××月考入貴校學習。由于×××原因(每個家庭的'具體原因)，導致家庭經(jīng)濟困難，希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業(yè)。

　　×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府(公章)或×××居委會等(公章)

　　××年××月××日

　　例如：

　　貧困補助申請書

　　我是XX學校X班的XX，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業(yè)就輟學回家?guī)兔?二姐和我一起初中畢業(yè)，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家?guī)兔Α?/p>

　　我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經(jīng)濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有2000元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。

　　為了完成我的學業(yè)，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現(xiàn)我的夢想。感謝你們!

　　這個證明你只要把家里實際情況說清楚怎么個貧困法，然后去村委會蓋章。再到區(qū)民政局蓋章就可以

　　證明

　　茲證明某學生是我們縣某村的學生，其家庭生活非常貧困，父母(把工資收入之類的介紹一下)如常年務農(nóng)，沒有固定收入，或者說下崗之類，年收入不足3000元。家里還有兄弟姐妹什么的，比如在上學，年齡小，都介紹一下。特此證明。

　　三級貧困證明 篇2

　　三級貧困證明的辦理流程大致分為三步：

　　第一步由困難家庭向其所在社區(qū)居委會（村委會）提交家庭貧困申請并提供相關證明材料，所在社區(qū)居委會（村委會）進行入戶調(diào)查了解情況后，對情況屬實的，簽署意見并加蓋公章。

　　第二步由本人將社區(qū)居委會（村委會）加蓋公章的個人申請及相關證明材料送到街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府），街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府）進行調(diào)查審核后，對情況屬實的，簽署意見并加蓋公章。

　　第三步由本人將社區(qū)居委會（村委會）和街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府）加蓋公章的個人申請及相關證明材料送到縣級民政部門，縣級民政部門審核后簽署意見并加蓋公章。

　　綜上所述，三級貧困證明需要分別蓋三個相關部門的公章。其中如果是農(nóng)村戶口，需要的是村委會，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，和縣級民政局的公章。如果是城市戶口需要的是，居委會，街道辦和縣/區(qū)級民政局的公章，三個公章的關系層層遞進的且缺一不可。

　　現(xiàn)階段我國對于貧困證明劃分了三個等級，“一級貧困證明”是貧困證明中家庭貧困情況最為嚴重的一種，具體表現(xiàn)為家庭經(jīng)濟情況十分困難,學費很難支付,生活相當節(jié)儉,需要通過勤工助學或家教等方式填補基本生活問題；而“二級貧困證明”則為家庭經(jīng)濟情況比較困難,但可適當支付學費,部分學生通過勤工助學或家教等方式可自己解決生活問題；“三級貧困證明”家庭貧困程度最低，指的`是家庭一般困難，家庭主要成員有一定勞動能力，有一定的經(jīng)濟來源，但任然無法支付其在校學習期間的學習和生活基本費用。因此可根據(jù)自身的實際情況予以申請相應等級的貧困證明。

　　三級貧困證明 篇3

　　1、貧困證明中要求明文出現(xiàn)當事人名字，并且要求與本人身份證上的名字完全一致，不能用同音字、不規(guī)范簡寫字代替，不能有錯別字。貸款人名字不得涂改。

　　2、貧困證明要求加蓋家庭所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府公章，或更高一級主管部門公章。其中有效的公章有：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、縣民政局、市民政局。城市居民可以是居委會、街道辦事處、社區(qū)公章。注意村民委員會的公章無效、單位公章無效。貧困證明盡量不出現(xiàn)兩個或以上公章。

　　3、貧困證明中明文出現(xiàn)“家庭經(jīng)濟困難，需要申請國家貸款”字樣。

　　4、貧困證明要求用材料紙或文稿紙，且用鋼筆或水性筆書寫，用圓珠筆書寫無效。

　　貧困生證明

　　茲證明某學生是我們縣某村的學生，其家庭生活非常貧困，父母（把工資收入之類的介紹一下）如常年務農(nóng)，沒有固定收入，或者說下崗之類，年收入不足3000元。家里還有兄弟姐妹什么的'，比如在上學，年齡小，都介紹一下。特此證明。單位地址年月日蓋公章

　　家庭貧困證明

　　家庭經(jīng)濟困難證明（樣本）茲有我鎮(zhèn)（縣）××××××（具體地址）村民（居民）×××、×××之子（女）×××在××××××××大學就讀。該生家庭××××××××（家庭主要成員狀況），主要從事××××××××（主要收入來源），家中經(jīng)濟收入×××××××××××××××××××（年家庭收入狀況），經(jīng)濟狀況××××（是否困難），家庭經(jīng)濟能力無法負擔該生在校的學習和生活費用。請有關銀行和學校給予該生助學資助，扶助該生完成學業(yè)。

　　特此證明！

　　××××鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民（或縣民政局）

　　三級貧困證明 篇4

　　茲證明我轄區(qū)居民______，家中4口人，由于沒有文化，沒有本金，家中的兩畝農(nóng)田加上打零工的'收入勉強供其家用，其妻______患嚴重腰肌勞損，幾乎喪失勞動能力，其家庭一直是我轄區(qū)的最低生活保障照顧對象。現(xiàn)在其子______考入____________，家中更顯窘迫，希望領導考慮其家庭的特殊情況，給予照顧。

　　特此證明!

　　______區(qū)民政局______鎮(zhèn)民政所______鎮(zhèn)______村委會

　　___年___月___日___年___月___日___年___月___日

　　以上就是小編今天給大家整理回來的貧困生三級證明模板啦，希望大家會喜歡！如果喜歡小編整理的這篇文章的話，就分享給你們的小伙伴們吧！

　　三級貧困證明 篇5

　　一、由困難家庭向所在社區(qū)居委會(村委會)寫出家庭貧困申請并提供相關證明材料，所在社區(qū)居委會(村委會)進行入戶調(diào)查了解情況后，對情況屬實的，簽署意見并加蓋公章，

　　二、由本人將社區(qū)居委會(村委會)加蓋公章的個人申請及相關證明材料送到街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府)；街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府)進行調(diào)查審核后，對情況屬實的，簽署意見并加蓋公章。

　　三、由本人將社區(qū)居委會(村委會)和街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府)加蓋公章的個人申請及相關證明材料送到縣級民政部門，縣級民政部門審核后簽署意見并加蓋公章。

　　貧困證明要求：

　　1、貧困證明中要求明文出現(xiàn)當事人名字，并且要求與本人身份證上的名字完全一致。不能用同音字、不規(guī)范簡寫字代替，不能有錯別字。貸款人名字不得涂改。

　　2、貧困證明要求加蓋家庭所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府公章，或更高一級主管部門公章；其中有效的公章有：鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、縣民政局、市民政局。城市居民可以是居委會、街道辦事處、社區(qū)公章；注意村民委員會的公章無效、單位公章無效。貧困證明盡量不出現(xiàn)兩個或以上公章。

　　3、貧困證明中明文出現(xiàn)“家庭經(jīng)濟困難，需要申請國家貸款”字樣。

　　4、貧困證明要求用材料紙或文稿紙，且用鋼筆或水性筆書寫，用圓珠筆書寫無效。

　　茲有我鄉(xiāng)(鎮(zhèn))(居委會等)×××(父母親姓名)之子(女)×××(學生姓名)，于××年××月考入貴校學習。由于×××原因(每個家庭的具體原因)，導致家庭經(jīng)濟困難，希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業(yè)。

　　×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府(公章)或×××居委會等(公章)

　　××年××月××日

　　例如：

　　貧困補助申請書

　　我是xx學校x班的xx，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的`學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業(yè)就輟學回家?guī)兔?二姐和我一起初中畢業(yè)，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家?guī)兔Α?/p>

　　我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經(jīng)濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有XX元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。

　　為了完成我的學業(yè)，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現(xiàn)我的夢想。感謝你們!

　　此致

敬禮

　　申請人：xx

　　x年xx月xx日

　　三級貧困證明 篇6

尊敬的xx政府部門：

　　我是即將****校讀書的一名學生***，因家庭經(jīng)濟困難，特申請貧困生。我來自四川內(nèi)江的一個貧苦家庭，父母都是老實本分的農(nóng)民，每天早出晚歸，勤勤懇懇，但是由于近幾年天災不斷，家里莊稼幾乎不能滿足我們的需求，父母只能外出打工，建筑工地又常常拖欠工資，再加上前幾年靠貸款修的房子，生活更是雪上加霜。我還有一個正在讀小學的妹妹也需要用錢，加上我上學高額學費，，使我們家庭難以承受，父母為了使家庭的生活水平好點，常常在外面打小工，努力掙錢，望著父母那一天天瘦下的'身軀，我看在眼里痛在心里，望著媽媽那有黑變白的頭發(fā)，望著爸爸那魁梧的身軀越來越瘦弱，我恨自己不能長大，為父母排憂解難，減輕家庭負擔。

　　我進大學時的學費大部分是靠親戚朋友借來的，今年要把學費交齊就更加困難了。聽說國家對貧困學生有補助政策，非常高興希望能得到補助，減輕家庭負擔，所以我申請了貧困補助。為了不因經(jīng)濟困難而影響自己的學業(yè)，能及時、足額地把所欠學費交清，于是，我特向貴社提出助學貸款。我借款的額度是6000元，計劃畢業(yè)后4年內(nèi)還清本息。我父母也同意我貸款，并同意承擔連帶保證責任。貸款后，我保證履行還貸義務，按時歸還貸款本息。同時，繼續(xù)努力學習，爭取以優(yōu)良的成績來回報省農(nóng)村信用社對我的關心和扶持。望省農(nóng)村信用社批準為盼。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　申請時間：

　　___區(qū)民政局 ______鎮(zhèn)民政所 ______鎮(zhèn)______村委會

　　年 月 日

　　三級貧困證明 篇7

　　茲證明某學生是我們縣某村的學生，其家庭生活非常貧困，父母常年務農(nóng)，沒有固定收入，或者說下崗之類，年收入不足3000元。家里還有兄弟姐妹什么的，比如在上學，年齡小，都介紹一下。

　　特此證明。

　　村委會(街道居委會) 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(含)或 縣區(qū)政府民政部門

　　年 月 日

　　三級貧困證明 篇8

　　中國____銀行____市分行：

　　我于20____年____月考進_______________學院_______________系_______________班_______________專業(yè)就讀,是X科學生，身份證號碼為_______________，畢業(yè)時間為_______________年____月。

　　因為家庭經(jīng)濟困難，難于支付本人在校期間的學費，為了能順利完成學業(yè)，特向貴行申請國家助學貸款，貸款20____至20____學年的學費人民幣_______________元整(_______________元)，20____至20____學年的學費人民幣_______________元整(_______________元)，20____至20____學年的.學費人民幣_______________元整(_______________元)，20____至20____學年的學費人民幣_______________元整(_______________元)，20____至20____學年的學費人民幣_______________元整(_______________元)，以上合計人民幣_______________元整(_______________元)。貸款期限從20____年____月至20____年____月，最遲不超過畢業(yè)后第六年。

　　我承諾：獲得國家助學貸款后，努力學習，積極上進，較好地完成自己的學業(yè)，并信守諾言，在_______________年____月____日前還清貸款；畢業(yè)后及時將工作單位或詳細的聯(lián)系方式告知貴行，做一名守信用的當代大學生。

　　我家的詳細聯(lián)系地址是_______________省_______________市_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村

　　郵政編碼是：____________聯(lián)系電話是：______________

　　申請人:_______________

　　_______________年____月____日

　　三級貧困證明 篇9

　　茲證明某學生是我們縣某村的學生，其家庭生活非常貧困，父母(把工資收入之類的介紹一下)如常年務農(nóng)，沒有固定收入，或者說下崗之類，年收入不足3000元。家里還有兄弟姐妹什么的，比如在上學，年齡小，都介紹一下。特此證明。單位地址年月日蓋公章。

　　這兩天讓大一學生把他們的三級證明、介紹信等貧困證明交上來，沒想到有一半多的學生都交上了。還有學生打電話問我是不是必須交，讓我發(fā)現(xiàn)這個三級證明應該很好開具，甚至偷偷地想自己上大學那會兒怎么沒開上一份。

　　學校里的很多評選資格都從貧困生選取，而看一個大學生是否貧困，我們往往看這個同學是否有三級證明。但是，有三級證明的大學生都貧困嗎?不然!一張三級證明能說明多少問題?

　　我們都知道，辦一個三級證明需要村、鎮(zhèn)、縣三級部門簽字蓋章。論理，三層把關，審核該是嚴格了，不會有什么問題。其實，如果我們細究一下，不難發(fā)現(xiàn)，三級證明很好辦，貌似嚴格，實則松散。先說村里，我們是村里的大學生，辦個三級證明又不花村里的錢，且不說我們貧困與否，村里都樂于順水推舟做個人情，不就是寫上"情況屬實"之類的字，再蓋個章的事么?再說鎮(zhèn)里，和村里想的一樣，于是照章辦理，簽字蓋章了事�？h里的想法和村里、鎮(zhèn)里沒有什么區(qū)別，做法自然沒有什么區(qū)別了。即便鎮(zhèn)里、縣里表示懷疑，在考慮調(diào)查成本的情況下，它們也就任之。再說了，這是我們村、我們鎮(zhèn)、我們縣的大學生，是咱家鄉(xiāng)的大學生，能不幫一把嗎?如此，一張三級證明就辦妥了。三級證明是怎樣辦成的?三級證明就是這樣辦成的!

　　學校見了三級證明，自然對持證的大學生以貧困生看待，給予生活照顧。人家村里、鎮(zhèn)里、縣里都通過了，學校還有什么好說的呢?

　　為什么大家樂于有一張三級證明呢?因為三級證明可以證明我們家庭的貧困，進而獲取生活上的`照顧。作為貧困大學生，有生活補助，有助學金，有贊助費，有些獎學金還需優(yōu)先考慮貧困大學生。如此，大家何樂而不為?錢多不燙手，不要白不要。于是，不少假貧困生便擠了進來，以圖分一杯羹。

　　因為對貧困大學生給予的金額幫助是有限的，所以，假貧困大學生會占用真貧困大學生應得的部分金額。真貧困大學生又沒有辦法，只能被動的接受安排了。

　　之所以出現(xiàn)假貧困大學生，一個極其重要的原因是大學生貧困認定制度不健全，使得有些人鉆空子。真假貧困生問題本質(zhì)上是一個誠信問題，是一些大學生缺乏誠信的表現(xiàn)。

　　三級貧困證明 篇10

　　茲有我鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（居委會等）×××（父母親姓名）之子（女）×××（學生姓名），于××年××月考入貴校學習。由于×××原因（每個家庭的具體原因），導致家庭經(jīng)濟困難，學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業(yè)。

×××鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（公章）或×××居委會等（公章）

　　20××年××月××日

　　三級貧困證明 篇11

　　三級貧困證明的作用

　　所謂三級貧困證明，如果你在農(nóng)村，就需要村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦、縣民政這三級部門的證明;如果你在城市，就需要居委會、街道辦事處民政辦、區(qū)(縣)民政這三級部門的證明。如果你是大一新生，隨錄取通知書一起寄來的有張貧困證明表，你填寫完整后到上述相關部門蓋章即可;如果你不是大一新生，就自己寫一份貧困證明，說明個人基本信息、家庭情況、貧困原因，格式、字數(shù)不是重點，關鍵是要說清楚自己的困難，然后到上述相關部門蓋章。這三級部門，就要蓋三個章，缺一不可。

　　三級貧困證明就是村(居委會)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處)、縣(市、區(qū))三級部門給你出的一個貧困證明，蓋上他們的公章就可以了。樣式一般由村一級寫，鎮(zhèn)、縣只要蓋章就可以了。

　　貧困證明主要用于辦理國家針對貧困群體救助幫扶的.一些政策，如普通居民辦理低保，大學生辦理助學貸款等。一般由民政部門出具。

　　辦理貧困證明有什么要求

　　1、貧困證明中要求明文出現(xiàn)貸款人名字，并且要求與本人身份證上的名字完全一致，不能用同音字、不規(guī)范簡寫字代替，不能有錯別字。貸款人名字不得涂改。

　　2、貧困證明要求加蓋家庭所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府公章，或更高一級主管部門公章。其中有效的公章有：鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、縣民政局、市民政局。城市居民可以是居委會、街道辦事處、社區(qū)公章。注意村民委員會的公章無效、單位公章無效。貧困證明盡量不出現(xiàn)兩個或以上公章。

　　3、貧困證明中明文出現(xiàn)“家庭經(jīng)濟困難，需要申請國家貸款”字樣。

　　4、貧困證明要求用材料紙或文稿紙，且用鋼筆或水性筆書寫，用圓珠筆書寫無效。

　　三級貧困證明怎么申請

　　1、由困難家庭向所在社區(qū)居委會(村委會)寫出家庭貧困申請并提供相關證明材料，所在社區(qū)居委會(村委會)進行入戶調(diào)查了解情況后，對情況屬實的，簽署意見并加蓋公章。

　　2、由本人將社區(qū)居委會(村委會)加蓋公章的個人申請及相關證明材料送到街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府)，街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府)進行調(diào)查審核后，對情況屬實的，簽署意見并加蓋公章。

　　3、由本人將社區(qū)居委會(村委會)和街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府)加蓋公章的個人申請及相關證明材料送到縣級民政部門，縣級民政部門審核后簽署意見并加蓋公章。

　　三級貧困證明 篇12

　　茲證明本轄區(qū)居民______，家中4口人，由于沒有文化，沒有本金，家中的兩畝農(nóng)田加上打零工的`收入勉強供其家用，其妻______患嚴重腰肌勞損，幾乎喪失勞動能力，其家庭一直是本轄區(qū)的最低生活保障照顧對象�，F(xiàn)在其子______考入____________，家中更顯窘迫，希望領導考慮其家庭的特殊情況，給予照顧。

　　特此證明!

　　______區(qū)民政局 ______鎮(zhèn)民政所 ______鎮(zhèn)______村委會

　　___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日

　　三級貧困證明 篇13

xxxx大學：（稱呼按照實際寫）

　　茲有我村村民xxx（父親名字），xxx（母親名字）系你校xx級xx系（院）xx專業(yè)xx班xxx（申請人名字)的父，母親父親雙雙均務農(nóng)，家庭收入微薄，難以供給其子女上學，望貴校給予救助。

　　特此證明。

　　xx鄉(xiāng)xx村民委員會

　　20xx年八月十八日

　　三級貧困證明 篇14

　　學校：______

　　院(系)：______

　　專業(yè)：______

　　班級：______

　　姓名：______

　　入學日期：_____

　　學號：______

　　身份證號碼：______

　　本人聯(lián)系方式：______

　　家庭詳細住址戶口類型城鎮(zhèn)□農(nóng)村√

　　郵政編碼：______家庭聯(lián)系電話：______

　　家庭所在縣是否屬于國家貧困縣是□否□低保戶是□否□

　　低收入是□否□

　　家庭月人均收入/總?cè)丝跀?shù)主要經(jīng)濟來源

　　家中是否欠債是□否□

　　具體說明:特殊情況孤兒□烈屬□單親□

　　父親是否有疾病是□否□

　　具體說明：母親是否有疾病是□否□

　　具體說明：

　　家庭成員年齡與本人關系職業(yè)工作單位月收入聯(lián)系電話

　　造成家庭經(jīng)濟困難的主要原因

　　相關部門意見

　　經(jīng)辦人簽字：

　　村委會或居委會(蓋章)

　　日期：

　　經(jīng)辦人簽字：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦民政科(蓋章)

　　日期：

　　經(jīng)辦人簽字：

　　區(qū)(縣、市)民政局(蓋章)

　　日期：

　　詳細地址

　　郵編聯(lián)系電話

　　填表日期：____年____月____日

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