【精】貧困證明申請書
在學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家對證明都再熟悉不過了吧，證明是核驗一個人的身份、經(jīng)歷或一件事的真實(shí)情況時所寫的一類文書。大家知道證明的格式嗎？下面是小編幫大家整理的貧困證明申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
貧困證明申請書1
需要寫明家庭成員情況及家庭收入、困難的原因和程度等情況，需要你所在的街道或居委會出具，貧困證明申請書范文。以下四種情況屬于生活困難：
1、無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人、扶養(yǎng)人的居民;
2、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿仍未能重新就業(yè)，家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的居民;
3、在職人員和下崗人員在領(lǐng)取工資或最低工資、基本生活費(fèi)以后以及退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金后，其家庭人均收入仍低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的居民;
4、其他家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的居民。
以上所說的“當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)”，以所在省統(tǒng)計局當(dāng)年四月二三十日公布的上年度省平均統(tǒng)計數(shù)為準(zhǔn)。
以上四種情況的證明，有工作單位的由工作單位證明，無工作單位的城市人口由社區(qū)居委會證明，上報街道辦事處核準(zhǔn);農(nóng)村人口則由村委會證明，報鄉(xiāng)政府核準(zhǔn)。
茲有我鎮(zhèn)（縣）___________（具體地址）村民（居民）___________、___________之子（女）___________被___________大學(xué)錄齲該生家庭___________（家庭成員狀況），主要從事___________（主要收入來源），家中經(jīng)濟(jì)收入___________（家庭收入狀況），經(jīng)濟(jì)狀況___________（是否困難），家庭經(jīng)濟(jì)能力無法負(fù)擔(dān)該生的學(xué)習(xí)和生活費(fèi)用。請有關(guān)銀行和學(xué)校給予該生助學(xué)資助，扶助該生完成學(xué)業(yè)，貧困證明《貧困證明申請書范文》。特此證明！___________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府（或縣民政局）單位公章：____年____月____日
貧困證明申請書2
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!我是xx班的學(xué)生xxx，來自xxx，這里雖然有許多的煤田，但是由于我家原是xx市，在我6歲時父母為了讓我們接受好的教育搬到了這里，所以我們還是以種田為生。
我的家庭有六口人：爺爺，爸爸，媽媽，弟弟，妹妹，還有我，年邁多病的爺爺一直都是勞累一天的母親給喂藥，喂飯……，父母因為常年在外透支體力地勞動患上了腰椎病，每當(dāng)天涼的時候和勞動過量時就會犯病;躺在炕上下不了地。這種情況下從地里回來的母親就得照顧兩個病人，父母也不是沒有想過另謀出路，但是因為沒有知識，沒有文化，沒有本錢，只好一直在家以務(wù)農(nóng)為生，盡管現(xiàn)在糧價上漲了，可是隨之飛漲的物價使得收入僅僅能維持最基本的生活需要，可是天公不作美，今年我的家鄉(xiāng)又發(fā)生了旱情，我們家的希望和未來又在哪里呢?
盡管這樣的升天好像并不垂憐我們，就在去年六月，我高考前夕，弟弟被查出患有氣胸，高昂的手術(shù)費(fèi)花掉了家里所有的積累還負(fù)債累累，母親為了照顧弟弟三天也沒有合眼引起了高血壓，經(jīng)常頭昏不能干體力活。
又快開學(xué)了，發(fā)親也和每年一樣又在挨家挨戶地為我們?nèi)齻�孩子的學(xué)費(fèi)奔波，每晚回到家里都低著頭抽著煙，這樣的情景讓我心里很難受，我知道別的朋友也許不理解為什么父親非要供我們上大學(xué)，我也知道父親一定又為我們遭受了許多的冷嘲熱諷，白眼，閉門羹。我還知道有很多借過錢給我家里的親戚朋友們再也不愿借錢給我們家……到現(xiàn)在，我的學(xué)費(fèi)還沒有著落。
上學(xué)以來我深知上學(xué)的機(jī)會來之不易，省吃儉用，化壓力為動力，化愛為力量，無時無刻不在努力著，我希望通過我的努力能讓我的父母寬慰，給那些幫助過我的人一個答復(fù)，在空閑和體休時間我參加過學(xué)校的義工勞動和志愿者勞動，還利用假期時間來打工，這不僅減輕了一點(diǎn)家庭負(fù)擔(dān)還讓我學(xué)會了書本上不曾有過的知識。
現(xiàn)在黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè)，這讓更多的像我這樣的學(xué)生看到了希望，我滿懷熱血感激國家對貧困生的關(guān)心，真誠希望黨和學(xué)校給我一次機(jī)會，以解我求學(xué)之路的燃眉之急，我會以百分之一千的努力好好學(xué)習(xí)理論和實(shí)踐知識，爭取早日成材回報社會，幫助更多需要幫助的人，鑒于此，遂向?qū)W校遞交國家助學(xué)金申請書，希望各位領(lǐng)導(dǎo)老師能夠批準(zhǔn)。謝謝。
此致
敬禮
xxx
xxxx年xx月xx日
貧困證明申請書3
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，老師：
我叫xxx，是xx學(xué)院xx級電子商務(wù)x班的學(xué)生，家住湖北省xx市xx鎮(zhèn)xx村，那里是個空氣清新毫無污染的地方，可是那里無論是經(jīng)濟(jì)還是交通都是那樣的落后，對我而言，出生于貧困的農(nóng)村再加上家庭狀況的不景氣，只有好好讀書沖破現(xiàn)狀才是唯一的出路。
我們一家四口人，父母是地道的農(nóng)民，爺爺在很早就已經(jīng)病故，留下奶奶一個人，而奶奶現(xiàn)在也是重病癱瘓在床，不能動，吃喝等都需要有人在旁邊照顧，生活完全不能自理。母親則一邊照顧奶奶，一邊操持家務(wù)，再加上母親也是體弱多病，所以全家的經(jīng)濟(jì)來源就靠父親一人辛苦種田和農(nóng)閑之時出門給人幫下工。
我們家地勢較低，夏季多雨時廚房還會被淹沒，而每到下雨，家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響，父親開玩笑卻滿是無奈的地說：“外面下大雨，屋里下小雨，家還演奏著交響曲�！笨墒俏衣犞睦锼崴岬�。
進(jìn)入大學(xué)深造后，家庭生活負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，經(jīng)濟(jì)上更是雪上加霜。所以在進(jìn)入大學(xué)以后，我都一直堅持在課余時間做兼職來賺取自己的生活費(fèi)以減輕父母的壓力。
我平時生活習(xí)慣良好，無不良嗜好，團(tuán)結(jié)同學(xué)，樂于助人，學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀，為了能夠更好的完成自己的學(xué)業(yè)，也為了減輕家庭的生活負(fù)擔(dān)，故備此文學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，老師，證明本人家境貧困，特此申請校貧困生，懇請學(xué)校能夠批準(zhǔn)!
此致
敬禮
xxx
xxxx年xx月xx日
貧困證明申請書4
由于×××原因(每個家庭的具體原因)，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難，希望學(xué)校、銀行能為其提供國家助學(xué)貸款，幫助其順利完成學(xué)業(yè)。
申請人：XXX
20xx年X月X日
貧困證明申請書5
上級有關(guān)單位：
茲有______，男/女，______族，出生于19___年___月___日，現(xiàn)為我校教職工，該同志僅靠一人工資維持家庭生計，無其他經(jīng)濟(jì)來源，妻子/丈夫身體狀況差，多次住院進(jìn)行治療，家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難，望有關(guān)單位給予幫助辦理相關(guān)手續(xù)為盼。
特此證明
此致
敬禮
申請人：XX
X年X月X日
貧困證明申請書6
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
我是鎮(zhèn)原縣孟壩中學(xué)高二級學(xué)生�，F(xiàn)在因家庭出現(xiàn)困難特向政府申請貧困助學(xué)金。
我家在鎮(zhèn)原縣馬渠鄉(xiāng)汪莊大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走;因此現(xiàn)在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現(xiàn)在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點(diǎn)“五�！苯�(jīng)費(fèi)在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學(xué)費(fèi)，我的入學(xué)學(xué)費(fèi)都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。
我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現(xiàn)在的生活狀況，我知道單憑我的.力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助。
在校期間，我會以“奉獻(xiàn)學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學(xué)生利益的面前，我堅持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私，在班級，積極參與院里的各項活動。
我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自
己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實(shí)我們的動力。我會更努力!
因此希望能夠得到政府的補(bǔ)助，緩解一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)壓力。
申請人：XXX
年月日
貧困證明申請書7
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)老師：
我來自棗莊市市中區(qū)，雖說是城市戶口，可父母都是早已下崗的工人，家里登收入全憑父母在外做點(diǎn)小生意。為了能夠圓我的大學(xué)夢，父母整日早起晚睡，在外奔波勞累�？墒巧咸炀褪悄敲吹牟还�，就在我應(yīng)屆高考前，父親因心臟病突發(fā)搶救無效而去逝，聽到這個消息后我?guī)缀醢c倒在地，這晴天霹靂毫不留情的打到了我的頭上。那時，我的專業(yè)過了青海的一個學(xué)校，自己的文化課成績也不錯，爸爸知道我有把握考上那所大學(xué)，所以當(dāng)查出有心臟病的時候他便把做手術(shù)的錢留著給我上學(xué)用，想等我上了大學(xué)之后再湊錢做手術(shù)，可爸爸沒等到那個時候就離我們而去了。這個家好像塌了下來，媽媽的擔(dān)子突然重了起來，因為爸爸的突然離去，媽媽也日顯的蒼老憔悴。家里還有一個84歲的爺爺，而如果我去了青海，家里那就只剩下媽媽和爺爺了，所以我選擇了復(fù)讀，打算考一個近一點(diǎn)兒的學(xué)校，也許是父親在天上對我的關(guān)愛，我考上了夢想已久的山工藝，可媽媽喜悅的臉上也透露出了幾份愁容。父親最大的夢想就是我能上大學(xué)，母親也十分的支持我。幾經(jīng)周折，終于湊夠了大一的學(xué)費(fèi)，看到那么厚厚一疊的錢，我的心好像在滴血，真的好痛。如果真的可以，我愿意用我的大學(xué)夢換回父親的生命。為了能盡量減少家庭的負(fù)擔(dān)，我已經(jīng)申請了勤工儉學(xué)，暑假的時候還在畫室代課，雖然賺的錢不是很多，但這是我為了這個早已入不敷出的家庭盡的一份力量。
為了能給母親減輕些負(fù)擔(dān)，解決我的后患之憂，所以向?qū)W校申請貧困助學(xué)金，到大二還希望能夠通過貸款來解決學(xué)費(fèi)問題。我這么做只希望能夠為家庭減輕些負(fù)擔(dān)，只希望能夠重新看到母親臉上早已逝去的笑容。望各位領(lǐng)導(dǎo)能夠給予批準(zhǔn)。
xxx
xxxx年xx月xx日
貧困證明申請書8
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是第八中學(xué)的一名學(xué)生，我叫。來自。家里有八十多歲的奶奶，父親、母親和我四人。由于奶奶，母親身體長期患病，喪失勞動能力，父親靠在外給人打零工，一年也只能掙到3000~4000元收入，根本無法供我讀書。目前家里為了我繼續(xù)讀書，已欠親戚朋友兩萬余元的欠款。到目前為止，我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房.
鑒于這個家庭狀況，我多次向父母提出輟學(xué)回家，為他們分擔(dān)一些負(fù)擔(dān)，可每次都遭到?jīng)]讀過書的父母嚴(yán)厲指責(zé)。
為了繼續(xù)在這里讀書，所以，特向尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)申請貧困資助，希望大家能幫幫我，幫幫我的家庭，您的恩情我會永遠(yuǎn)記在心里，我一定會努力完成學(xué)業(yè)，并用我最切實(shí)際的行動回報社會。謝謝您!
希望得到你們的幫助為盼!貧困生資助申請書到此結(jié)束。
此致
敬禮
xxx
xxxx年xx月xx日
貧困證明申請書9
xxxxxx (學(xué)校)：
貴校學(xué)生xxx其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：
一、家庭人口x人，家庭成員組成：
家庭年收入約xxxx元
二、主要收入來源：xxxx (填寫)
三、目前家庭主要困難:
(比如家庭成員是否有重病醫(yī)療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)確屬貧困家庭。特此證明。
此致
敬禮
村委會(街道居委會)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(含)或縣區(qū)政府民政部門或家庭聯(lián)系人所在街道以上民政部門
單位: 蓋章
20xx年xx月xx日
蓋章單位聯(lián)系電話：xx
貧困證明申請書10
中國XX銀行XX市分行:
我于200X年XX月考進(jìn)XXXX學(xué)院XXXX系XXXX班XXXX專業(yè)就讀，是X科學(xué)生，身份證號碼為XXXX，畢業(yè)時光為XXXX年XX月。因為家庭經(jīng)濟(jì)困難，難于支付本人在校期間的學(xué)費(fèi)，為了能順利完成學(xué)業(yè)，特向貴行申請國家助學(xué)貸款，貸款200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整(XXXX元)，200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整(XXXX元)，200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整(XXXX元)，200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整(XXXX元)，200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整(XXXX元)，以上合計人民幣XXXX元整(XXXX元)。貸款期限從200X年XX月至200X年XX月，最遲不超過畢業(yè)后第六年。
我承諾:獲得國家助學(xué)貸款后，努力學(xué)習(xí)，用心上進(jìn)，較好地完成自我的學(xué)業(yè)。并信守諾言，在XXXX年XX月XX日前還清貸款后及時將工作單位或詳細(xì)的聯(lián)系方式告知貴行，做一名守信用的當(dāng)代大學(xué)生。
我家的詳細(xì)聯(lián)系地址是XXXX省XXXX市XXXX縣XXXX鎮(zhèn)XXXX村
郵政編碼是：XXXXXX聯(lián)系電話是：XXXXXXXX
申請人:XXXX
XXXX年XX月XX日
貧困證明申請書11
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是一名來自xxx縣的一個城鎮(zhèn)的學(xué)生，現(xiàn)就讀于咱們xx中學(xué)高三(1)班，綜合自身實(shí)際情況，特向組織提出“優(yōu)秀學(xué)生貧困補(bǔ)助”的申請，肯請學(xué)校可以核對并給予批準(zhǔn)。
我家有六口人：爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一直不怎么好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一直靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學(xué)費(fèi)也不低，現(xiàn)如今我也成為了一名高三學(xué)生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。
父母辛辛苦苦勞作，但每年開支那么大，支撐這個家庭確實(shí)很困難。看著父母為了我勞累，為了整個家操心，我卻無能為力，心里真不是滋味，也不知道該怎么好，只有在心里默默的告訴自己一定要努力學(xué)習(xí)，不要辜負(fù)父母對自己的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著，我就只有自己把淚往心里流，希望自己可以早日幫父母減輕一些負(fù)擔(dān)。
一直以來我就堅信“知識改變命運(yùn)”我深知只要不斷的完善自己，增長知識，才能改變家庭狀況，所以在進(jìn)校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收獲”的信念，積極主動學(xué)習(xí)專業(yè)文化知識。成績優(yōu)秀，因為只有這樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實(shí)是我們的動力。
同時，我非常感謝我們學(xué)校和各位領(lǐng)導(dǎo)給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴(yán)格要求自己，學(xué)好科學(xué)文化知識，爭取早日服務(wù)社會，為國家奉獻(xiàn)一份力量。
我能獲得xx助學(xué)金，就能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。
再次，真摯的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)!
此致
敬禮
xxx
xxxx年xx月xx日
貧困證明申請書12
茲有我社區(qū)居民 xx之子女 xx在xx 學(xué)校就讀，其家庭人口 x人，勞動力x 人，家庭年人均收入 xx 元，家庭經(jīng)濟(jì)較為困難。
特此證明。
市 縣 街道 社區(qū)
(蓋 章)
二〇xx年 月 日
貧困證明申請書13
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！我名叫xxx，生于xxx年，是xxx地方的人，由于特殊情況，導(dǎo)致我耳聾腿跛，口齒不清，語言障礙等殘疾。在xxx年底，毫無選擇的情況下，與xxx結(jié)為夫婦，次年生育一女，由于我夫，從小無父母管教，流浪在外，使他走錯路，進(jìn)管教所好幾年，出來后，沒錢沒糧只好向信用社和朋友借高利息的錢來維持生活開支，現(xiàn)在負(fù)債累累，我與他結(jié)婚的一切開支，都是借來的，全部事情都瞞著我娘家人，早知道這樣，那我就不會嫁給他，也不會象現(xiàn)在這樣，一無住房，二無生活來源，全靠娘家人接濟(jì)，才能夠使我們?nèi)谏嫦氯ァ?/p>
現(xiàn)在我女兒在縣一中上學(xué)，學(xué)費(fèi)，生活費(fèi)開支對我這樣一個殘疾人來說，無異是天文數(shù)字。
我一無文化，二無勞動能力，一家三口無房屋，無生活來源，只好向各上級領(lǐng)導(dǎo)伸出求援之手，敬請你們獻(xiàn)出一份愛心來幫助我們，照顧我們，幫我解決困難，評上貧困戶，在此全家表示萬分感謝！
申請人：xxx
x年x月x日
貧困證明申請書14
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx中學(xué)x班的xx，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學(xué)，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學(xué)費(fèi)，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業(yè)就輟學(xué)回家?guī)兔?二姐和我一起初中畢業(yè)，也想讀高中，可是家里真的無法擔(dān)負(fù)我們的學(xué)費(fèi)，所以二姐也把上高中的機(jī)會讓給了我，自己回家?guī)兔Α?/p>
我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強(qiáng)能提供家用。我家的經(jīng)濟(jì)來源也只有依靠那一點(diǎn)點(diǎn)八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學(xué)費(fèi)一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學(xué)。
為了完成我的學(xué)業(yè)，圓我的大學(xué)夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實(shí)現(xiàn)我的夢想。感謝你們!
此致
敬禮!
xxx
xxxx年xx月xx日
貧困證明申請書15
中國XX銀行XX市分行：
我于200X年XX月考進(jìn)XXXX學(xué)院XXXX系XXXX班XXXX專業(yè)就讀，是X科學(xué)生，身份證號碼為XXXX，畢業(yè)時間為XXXX年XX月。因為家庭經(jīng)濟(jì)困難，難于支付本人在校期間的學(xué)費(fèi)，為了能順利完成學(xué)業(yè)，特向貴行申請國家助學(xué)貸款，貸款200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），200X至200X學(xué)年的學(xué)費(fèi)人民幣XXXX元整（XXXX元），以上合計人民幣XXXX元整（XXXX元）。貸款期限從200X年XX月至200X年XX月，最遲不超過畢業(yè)后第六年。
我承諾：獲得國家助學(xué)貸款后，努力學(xué)習(xí)，積極上進(jìn)，較好地完成自己的學(xué)業(yè)。并信守諾言，在XXXX年XX月XX日前還清貸款后及時將工作單位或詳細(xì)的聯(lián)系方式告知貴行，做一名守信用的當(dāng)代大學(xué)生。
我家的詳細(xì)聯(lián)系地址是XXXX省XXXX市XXXX縣XXXX鎮(zhèn)XXXX村
郵政編碼是：XXXXXX聯(lián)系電話是：XXXXXXXX
此致
敬禮
申請人：xx
日期：20xx年xx月xx日
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