西醫(yī)綜合是醫(yī)學(xué)考研復(fù)習(xí)的重要科目，診斷學(xué)是西醫(yī)綜合復(fù)習(xí)的一部分，小編搜集整理了診斷學(xué)需要掌握的重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)，2017年醫(yī)學(xué)考研的同學(xué)可以全面了解一下。

　　關(guān)節(jié)痛(arthralgia)是關(guān)節(jié)疾病最常見的癥狀。根據(jù)不同病因及病程，關(guān)節(jié)痛可分急性和慢性。急性關(guān)節(jié)痛以關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性反應(yīng)為主，慢性關(guān)節(jié)痛則以關(guān)節(jié)囊肥厚及骨質(zhì)增生為主。

　　【病因及發(fā)病機(jī)制】

　　引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病種類繁多，病因復(fù)雜。關(guān)節(jié)痛可以是單純的關(guān)節(jié)病變，也可能是全身疾病的局部表現(xiàn)。常見病因有如下幾類。

　　1.外傷

　　(1)急性損傷：因外力碰撞關(guān)節(jié)或使關(guān)節(jié)過度伸展扭曲，關(guān)節(jié)骨質(zhì)、肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)損傷，造成關(guān)節(jié)脫位或骨折，血管破裂出血，組織液滲出，關(guān)節(jié)腫脹疼痛。

　　(2)慢性損傷：持續(xù)的慢性機(jī)械損傷，或急性外傷后關(guān)節(jié)面破損留下粗糙瘢痕，使關(guān)節(jié)潤(rùn)滑作用消失，長(zhǎng)期摩擦關(guān)節(jié)面，產(chǎn)生慢性損傷。關(guān)節(jié)長(zhǎng)期負(fù)重，使關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面破壞。關(guān)節(jié)活動(dòng)過度，可造成關(guān)節(jié)軟骨的累積性損傷。關(guān)節(jié)扭傷處理不當(dāng)或骨折愈合不良，畸形愈合所致負(fù)藿不平衡，造成關(guān)節(jié)慢性損傷。

　　2.感染細(xì)菌直接侵入關(guān)節(jié)內(nèi) 如外傷后細(xì)菌侵入關(guān)節(jié);敗血癥時(shí)細(xì)菌經(jīng)血液到達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi);關(guān)節(jié)鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓延至關(guān)節(jié)內(nèi);關(guān)節(jié)穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)或?qū)㈥P(guān)節(jié)外細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)內(nèi)。常見的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌和梅毒螺旋體等。

　　3.變態(tài)反應(yīng)和自身免疫 因病原微生物及其產(chǎn)物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫復(fù)合物，流經(jīng)關(guān)節(jié)沉積在關(guān)節(jié)腔引起組織損傷和關(guān)節(jié)病變。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，細(xì)菌性痢疾，過敏性紫癜和結(jié)核菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。如外來抗原或理化因素使宿主組織成分改變，形成自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，引起器官和非器官特異性自身免疫病。關(guān)節(jié)病變是全身性損害之一，表現(xiàn)為滑膜充血水腫，軟骨進(jìn)行性破壞，形成畸形如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的關(guān)節(jié)病變。

　　4.退行性關(guān)節(jié)病 又稱增生性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎。分原發(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)性無明顯局部病因。多見于肥胖老人，女性多見，有家族史，常有多關(guān)節(jié)受累。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病變多有創(chuàng)傷，感染或先天性畸形等基礎(chǔ)病變，并與吸煙、肥胖和熏體力勞動(dòng)有關(guān)。病理變化為關(guān)節(jié)軟骨退化變薄，軟骨細(xì)胞萎縮，碎裂壞死，軟骨下組織硬化，骨小梁稀疏囊性變，骨關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，滑膜充血水腫。

　　5.代謝性骨病 維生素D代謝障礙所致的骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節(jié)病，如陽(yáng)光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。各種病因所致的骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)病，如老年性、失用性骨質(zhì)疏松;脂質(zhì)代謝障礙所致的高脂血癥性關(guān)節(jié)病，骨膜和關(guān)節(jié)腔組織脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)代謝障礙性關(guān)節(jié)炎;嘌呤代謝障礙所致的痛風(fēng);以及某些代謝內(nèi)分泌疾病如糖尿病性骨病;皮質(zhì)醇增多癥性骨病;甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關(guān)節(jié)病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。

　　6.骨關(guān)節(jié)腫瘤 良性腫瘤如骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細(xì)胞瘤和骨纖維異常增殖癥。惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉瘤，滑膜肉瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.外傷性關(guān)節(jié)痛急性外傷性關(guān)節(jié)痛常在外傷后即出現(xiàn)受損關(guān)節(jié)疼痛，腫脹和功能障礙。慢性外傷性關(guān)節(jié)炎有明確的外傷史，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，常于過度活動(dòng)和負(fù)重及氣候寒冷等刺激時(shí)誘發(fā)，藥物及物理治療后緩解。

　　2.化膿性關(guān)節(jié)炎 起病急，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫高達(dá)39℃以上。病變關(guān)節(jié)紅腫熱痛。位置較深的肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)則紅腫不明顯�；颊叱８胁∽冴P(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，功能嚴(yán)重障礙，各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動(dòng)患肢。

　　3.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎兒童和青壯年多見。負(fù)重大活動(dòng)多肌肉不發(fā)達(dá)的關(guān)節(jié)易于患結(jié)核。其中脊柱最常見，其次為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。早期癥狀和體征不明顯。活動(dòng)期常有疲勞低熱，盜汗及食欲下降。病變關(guān)節(jié)腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關(guān)節(jié)炎輕�；顒�(dòng)后疼痛加重。晚期有關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。如關(guān)節(jié)旁有竇道形成，常可見有干酪樣物質(zhì)流出。

　　4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病急劇。常為鏈球菌感染后出現(xiàn)，以膝、踝、肩和髖關(guān)節(jié)多見。病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，呈游走性，腫脹時(shí)間短消失快，常在1～6周內(nèi)自然消腫，不留下關(guān)節(jié)僵直和畸形改變。

　　5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多由一個(gè)關(guān)節(jié)起病，以手中指指間關(guān)節(jié)首發(fā)疼痛。繼則出現(xiàn)其他指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關(guān)節(jié)，常為對(duì)稱性。病變關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱晨僵。可伴有全身發(fā)熱。晚期病變關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)軟骨增生而出現(xiàn)畸形。

　　6.退行性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為步行、久站和天氣變化時(shí)病變關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解。如受累關(guān)節(jié)為掌指及指間關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)疼痛外，患者常感覺手指僵硬腫脹，活動(dòng)不便。如病變?cè)谙リP(guān)節(jié)則常伴有關(guān)節(jié)腔積液，皮溫升高，關(guān)節(jié)邊緣有壓痛。晚期病變關(guān)節(jié)疼痛加重，持續(xù)并向他處放射，關(guān)節(jié)有摩擦感，活動(dòng)時(shí)有響聲。關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行。 ’

　　7.痛風(fēng)常在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關(guān)節(jié)劇痛，局部皮膚紅腫灼熱。患者常于夜間痛醒。以第1跖趾關(guān)節(jié)，足母趾關(guān)節(jié)多見。踝、手、膝、腕和肘關(guān)節(jié)也可受累。病變呈自限性，有時(shí)在1～2周內(nèi)自行消退，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，皮膚破潰，經(jīng)久不愈，常有白色乳酪狀分泌物流出。

　　【伴隨癥狀】

　　1.關(guān)節(jié)痛伴高熱畏寒，局部紅腫灼熱見于化膿性關(guān)節(jié)炎。

　　.2.關(guān)節(jié)痛伴低熱，乏力盜汗，消瘦、納差，見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。

　　3.全身小關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，伴有晨僵和關(guān)節(jié)畸形，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

　　4.關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病見于風(fēng)濕熱。

　　5.關(guān)節(jié)痛伴有血尿酸升高，同時(shí)有局部紅腫灼熱見于痛風(fēng)。

　　6.關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紅斑，光過敏，低熱和多器官損害見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　7.關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紫癜，腹痛腹瀉見于關(guān)節(jié)受累型過敏性紫癜。

　　【問診要點(diǎn)】

　　1.關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)的時(shí)間 反復(fù)發(fā)作的慢性關(guān)節(jié)疼痛，疼痛不劇烈，而以其他器官受累癥狀為主，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，代謝性骨病等常難以陳述確切的起病時(shí)間。外傷性，化膿性關(guān)節(jié)炎�？蓡柍銎鸩〉木唧w時(shí)間。

　　2.關(guān)節(jié)疼痛的誘因 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常因氣候變冷，潮濕而發(fā)病;痛風(fēng)常在飲酒或高嘌呤飲食后誘發(fā);增生性關(guān)節(jié)炎常在關(guān)節(jié)過度負(fù)重，活動(dòng)過多時(shí)誘發(fā)疼痛。

　　3.疼痛部位化膿性關(guān)節(jié)炎多為大關(guān)節(jié)和單關(guān)節(jié)發(fā)病;結(jié)核性關(guān)節(jié)炎多見于髖關(guān)節(jié)和脊椎;指趾關(guān)節(jié)痛多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;增生性關(guān)節(jié)炎常以膝關(guān)節(jié)多見;躅趾和第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛多為痛風(fēng)。

　　4.疼痛出現(xiàn)的緩急程度及性質(zhì) 急性外傷，化膿性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)起病急劇，疼痛劇烈，呈燒灼切割樣疼痛或跳痛;骨折和韌帶拉挫傷則呈銳痛;骨關(guān)節(jié)腫瘤呈鈍痛;系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，增生性骨關(guān)節(jié)病等起病緩慢，疼痛程度較輕，呈酸痛脹痛。

　　5.加重與緩解因素 化膿性關(guān)節(jié)炎局部冷敷可緩解疼痛;痛風(fēng)多因飲酒而加重，解熱鎮(zhèn)痛藥效果不佳而秋水仙堿效果顯著;關(guān)節(jié)肌肉勞損休息時(shí)疼痛減輕，活動(dòng)則疼痛加重;增生性關(guān)節(jié)炎夜間臥床休息時(shí)，靜脈回流不暢骨內(nèi)壓力增高，疼痛加重，起床活動(dòng)后靜脈回流改善，疼痛緩解，但活動(dòng)過多疼痛又會(huì)加重。

　　6.伴隨癥狀包括局部癥狀如紅腫灼熱，功能障礙和肌肉萎縮，并詢問有何全身癥狀，以便明確關(guān)節(jié)痛是否因全身疾病引起。

　　7.職業(yè)及居住環(huán)境長(zhǎng)期負(fù)重的職業(yè)易患關(guān)節(jié)病，如搬運(yùn)工、翻砂工、體操、舉重、摔跤運(yùn)動(dòng)員等。工作和居住在潮濕寒冷環(huán)境中的人員，關(guān)節(jié)病的患病率明顯升高。

　　8.慢性病史及用藥史 注意詢問有無慢性病，特別是引起關(guān)節(jié)痛的疾病，并了解用藥情況，如是否長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥和糖皮質(zhì)激素等。