2017開始統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度 異地住院可直接結(jié)算
2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)統(tǒng)一，異地住院可直接結(jié)算，這是醫(yī)保制度的一個新的突破!
10月9日，人社部印發(fā)《關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神的通知》(以下簡稱“通知”)。通知明確了多項政策啟動時間點，其中包括加快推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，努力實現(xiàn)年底前所有省(區(qū)、市)出臺整合方案，2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度;今年內(nèi)啟動長期護理保險制度;明年開始基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算，到明年底，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。此外，通知還對當(dāng)前醫(yī)保制度存在的問題提出了相應(yīng)的解決方案。
2010～2015年，我國醫(yī)�；鹗杖胗�0.5萬億增長到1.4萬億;衛(wèi)生總費用由2萬億增長到4萬億以上，個人衛(wèi)生支出占比在2015年首次下降到30%以下。2015年，我國人均預(yù)期壽命達到76.3歲，比2009年提高了1.5歲。同時，通過不斷完善醫(yī)保協(xié)議管理、付費總額控制、醫(yī)保智能監(jiān)控等措施和機制，逐步增強對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束功能，醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用得到進一步顯現(xiàn)。
“但是，人民群眾看病難、看病貴的問題還沒有得到根本解決，解決因病致貧的政策措施仍不完善，阻礙衛(wèi)生與健康發(fā)展的體制機制癥結(jié)仍未消除，醫(yī)療資源總量不足和結(jié)構(gòu)失衡問題依然突出。” 人力資源和社會保障部黨組書記、部長尹蔚民表示，接下來要以人民健康為中心，以醫(yī)保促進健康為主線，扎實推進全民醫(yī)保制度改革創(chuàng)新，統(tǒng)籌做好醫(yī)療行業(yè)人事薪酬制度改革和專業(yè)技術(shù)人才評價工作，促進大健康格局的形成，共建共享健康中國。
2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)統(tǒng)一
各地要努力實現(xiàn)年底前所有省(區(qū)、市)出臺整合方案，2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。《通知》提出，要加快推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合。要以公平可及和群眾受益為目標(biāo)，加快整合基本醫(yī)保管理機構(gòu);著力增強醫(yī)�；鸬幕ブ矟芰Γ龠M醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的外部激勵約束作用，為三醫(yī)聯(lián)動改革提供堅實基礎(chǔ)。
國內(nèi)的基本醫(yī)保主要分為三種，分別是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。這其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由財政和城鎮(zhèn)居民繳費，由人社部門管理;新農(nóng)合由財政和農(nóng)民繳費，由衛(wèi)計部門管理。雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是個人繳費與政府補助相結(jié)合，但由于管理部門不同，就醫(yī)報銷、目錄等各不相同，享受待遇有較大差別。
據(jù)人社部介紹，截至目前，全國已有包括北京、天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南、陜西、青海、寧夏、新疆、兵團在內(nèi)的20省份對建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進行了總體規(guī)劃部署或已全面實現(xiàn)整合。
天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海和兵團已全面實現(xiàn)制度整合。河北、湖北、內(nèi)蒙古、廣西、云南等省份明確將從2017年起執(zhí)行，北京明確2018年1月實現(xiàn)“二合一”。
此外，在20省份中，包括天津、上海、浙江、山東、廣東等在內(nèi)的大部分省份明確，將整合后統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度劃歸人社部門管理。
但陜西出臺的《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》中則提出，由衛(wèi)生計生部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保仍由人力資源社會保障部門管理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)統(tǒng)一，參保民眾醫(yī)保待遇都將得到提升。
根據(jù)地方人社部門提供的數(shù)據(jù)，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，各地醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保藥品的目錄，都明顯擴大。尤其對不少新農(nóng)合參保民眾來說，整合后醫(yī)保用藥范圍成倍增長。比如，山東、廣東、寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一使用基本醫(yī)保藥品目錄，農(nóng)民的可報銷藥品種類分別從1100種、1083種、918種擴大到2400種、2450種、2100種，醫(yī)保用藥的范圍增加1倍多。上海方面，從住院待遇一項來看，整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付比例最低為60%(60歲以下)，新農(nóng)合最低只有50%，而整合后統(tǒng)一為70%。
而且，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后將遵循“待遇就高不就低”原則，參保人員特別是農(nóng)村居民的醫(yī)保報銷比例顯著提高。北京方面，依照當(dāng)前門診報銷政策，城鎮(zhèn)居民一個年度門診報銷封頂線是2000元，而新農(nóng)合是3000元，按照醫(yī)保待遇不降低的原則，政策合并后，城鎮(zhèn)居民的門診報銷比例有望提高。
異地就醫(yī)住院費用明年可直接結(jié)算，年內(nèi)啟動長期護理保險制度
通知指出，實現(xiàn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，要按照三步走的思路，鞏固市級統(tǒng)籌，完善省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，加快建立國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)與省級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)對接，確保明年開始基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算，2017年底，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。
各地還將探索建立長期護理保險制度。改革試點地區(qū)要探索長期護理保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系，護理需求認(rèn)定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，護理服務(wù)機構(gòu)和護理人員服務(wù)質(zhì)量評價、協(xié)議管理和費用結(jié)算等辦法，長期護理保險管理服務(wù)規(guī)范和運行機制等。各試點地區(qū)將制定具體實施辦法，力爭10月底前上報試點方案，確保年內(nèi)啟動實施。
健全醫(yī)保支付機制
第一，要健全利益調(diào)控機制，引導(dǎo)群眾有序就診，讓醫(yī)院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理收治和轉(zhuǎn)診患者，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動力。
第二，要結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行醫(yī)保付費總額控制。要普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快推進按人頭、按病種、按床日付費，鼓勵開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。有條件的'地區(qū)可將點數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費等相結(jié)合，促進醫(yī)療機構(gòu)之間有序競爭和資源合理配置。
今年綜合醫(yī)改試點省和所有公立醫(yī)院綜合改革試點城市都要實施按病種付費改革，覆蓋病種不少于100個。要健全與支付方式相適應(yīng)的機制和政策措施，建立健全醫(yī)保與醫(yī)藥機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風(fēng)險共擔(dān)機制，考核評價機制，激勵約束機制。要完善醫(yī)保協(xié)議管理，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價和指標(biāo)體系。要完善醫(yī)保醫(yī)師制度，推行醫(yī)保醫(yī)師約談工作機制，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。要全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，提升管理服務(wù)的科學(xué)化信息化水平。同時，加強與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，為深化支付方式改革提供必要的條件。
逐步實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌
要逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的基本醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制。逐步建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制，使籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。
合理劃分政府與個人籌資責(zé)任，健全與籌資水平相適應(yīng)的基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制，明確醫(yī)保待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、調(diào)整依據(jù)和決策程序，避免待遇調(diào)整的隨意性，逐步縮小統(tǒng)籌地區(qū)的待遇差距。要遵循社會保險“大數(shù)法則”的規(guī)律，按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，加快提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，到2020年建立醫(yī)�；鹫{(diào)劑平衡機制，逐步實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌。
目前，國內(nèi)醫(yī)�；具�是市級統(tǒng)籌居多，少數(shù)地方實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。
大病保險向貧困群體適當(dāng)傾斜
要完善大病保險制度，探索向貧困群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，聚焦建檔立卡城鄉(xiāng)貧困人口，實行傾斜性支付政策，采取降低起付線、提高報銷比例等措施，提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性，著力解決困難群體因病致貧、因病返貧等問題。
同時，做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度銜接，實現(xiàn)各項制度間的無縫對接，利用醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)和社會保障卡建立“一站式”結(jié)算機制，為群眾提供更加方便快捷的服務(wù)。
推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革
要支持分級診療制度建設(shè)，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)節(jié)作用，將醫(yī)療機構(gòu)落實診療職責(zé)和轉(zhuǎn)診情況與績效考核和醫(yī)�；饟芨稈煦^，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，促進基層首診，引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運行效率。
有條件的地方可探索結(jié)合門診統(tǒng)籌建立基層首診、按人頭付費的改革，并與基本公共衛(wèi)生有效銜接，通過購買服務(wù)與支付方式的有效結(jié)合，促進疾病預(yù)防和健康管理。
要支持公立醫(yī)院改革，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用過快增長，做好醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付等的銜接，制定醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性調(diào)整，促進公立醫(yī)院建立新的運行機制。要支持藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)，充分發(fā)揮買方優(yōu)勢，通過談判機制調(diào)控醫(yī)藥價格，制定與價格改革相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制，推動藥品流通秩序改革。要支持社會辦醫(yī)，落實在醫(yī)保定點、職稱評定等方面對所有醫(yī)療機構(gòu)同等對待的政策措施。
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