清華長(zhǎng)庚試水長(zhǎng)庚模式 公立醫(yī)院績(jī)效管理改革升級(jí)
在“2014清華長(zhǎng)庚醫(yī)療改革發(fā)展論壇”上，記者獲悉，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院將于10月底試營(yíng)業(yè)，11月正式營(yíng)業(yè)。這所臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院創(chuàng)始人王永慶2004年捐贈(zèng)的醫(yī)院，在他去世6年后，終于向患者打開了大門。
這代表著長(zhǎng)庚的經(jīng)營(yíng)理念和管理模式在大陸落地。清華大學(xué)副秘書長(zhǎng)、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院總執(zhí)行長(zhǎng)王志華表示，“將在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，運(yùn)用長(zhǎng)庚捐建、長(zhǎng)庚模式落地等良好時(shí)機(jī)，達(dá)到各項(xiàng)管理制度的突破創(chuàng)新”。
即北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院將積極探索現(xiàn)代醫(yī)院法人治理機(jī)制、醫(yī)管分工合治的專業(yè)化運(yùn)行模式、以Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心的醫(yī)療人事制度改革、PF醫(yī)師費(fèi)制度為核心的公立醫(yī)院收入分配制度以及住院-�？漆t(yī)師培訓(xùn)一體化培養(yǎng)方式。
“我們希望成為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，為推進(jìn)公立醫(yī)院改革及良好發(fā)展貢獻(xiàn)力量。”王志華說。
在上個(gè)世紀(jì)70年代的臺(tái)灣，長(zhǎng)庚模式改變了臺(tái)灣的“紅包文化”，以“醫(yī)師費(fèi)”為核心的績(jī)效管理制度起到了重要作用。在大陸，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院也希望通過長(zhǎng)庚模式的試水，探索公立醫(yī)院內(nèi)部管理模式。
在新醫(yī)改的政策驅(qū)動(dòng)下，績(jī)效管理改革是公立醫(yī)院改革的重要切入點(diǎn)。在醫(yī)院層面，公立醫(yī)院打破原有的“大鍋飯”式事業(yè)單位薪酬制度，通過精細(xì)化、信息化的績(jī)效管理，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，提高醫(yī)院運(yùn)作效率。
在政府層面，設(shè)立醫(yī)院管理局等機(jī)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行集中的量化績(jī)效管理，成為引導(dǎo)公立醫(yī)院改革方向的有力抓手。
醫(yī)師薪酬制：長(zhǎng)庚模式or梅奧經(jīng)驗(yàn)?
醫(yī)師費(fèi)和“三不一先”醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則，改變了臺(tái)灣的醫(yī)療生態(tài)。
“醫(yī)師費(fèi)的基本精神是依醫(yī)師投入、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)程度決定醫(yī)師費(fèi)用”，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院總執(zhí)行長(zhǎng)郭明和說，這意味著醫(yī)生收入不再和藥費(fèi)、檢查費(fèi)掛鉤。郭明和曾在臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院工作28年，1個(gè)月前來到清華長(zhǎng)庚醫(yī)院做高管。
據(jù)介紹，上個(gè)世紀(jì)70年代，臺(tái)灣醫(yī)院的醫(yī)師薪酬制度是“大鍋飯”式的固定薪酬制，不同科室、不同工作量的醫(yī)生都同酬，“紅包文化”盛行，工作士氣低落。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)不佳，經(jīng)常虧損，無法提高員工工資水平，造成惡性循環(huán)。
臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院作為私立非營(yíng)利醫(yī)院打破了這一局面，設(shè)計(jì)了醫(yī)師費(fèi)制度。即對(duì)不同的醫(yī)療項(xiàng)目根據(jù)投入、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度設(shè)定不同績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)收入積分、科內(nèi)積分、年資積分三個(gè)方面對(duì)醫(yī)生進(jìn)行二次分配。此外，將執(zhí)行者、開單者的醫(yī)師費(fèi)分開，醫(yī)師為病人診療所開的處方、檢查及手術(shù)等，如果不是親自執(zhí)行的一律不能提成或者分紅，以免誘導(dǎo)濫用醫(yī)療資源或增加收費(fèi)。
醫(yī)師費(fèi)制度和長(zhǎng)庚醫(yī)院倡導(dǎo)的“不收紅包”、“不收住院保證金”、“不收回扣”和“先診療后付費(fèi)”的“三不一先”醫(yī)療服務(wù)行為準(zhǔn)則，有效杜絕了“紅包文化”，改變了臺(tái)灣的醫(yī)療生態(tài)。
優(yōu)勞多得的醫(yī)師費(fèi)也調(diào)動(dòng)了醫(yī)生的積極性。“我們做績(jī)效管理的目的是激勵(lì)”，郭明和說，“這是績(jī)效的鐘形曲線，每一場(chǎng)競(jìng)賽里面有領(lǐng)頭人，后面是零零散散的一群人。我們績(jī)效的目的是把這個(gè)曲線往前推進(jìn)，讓大多數(shù)人跑到前面去”。
與之相對(duì)應(yīng)，美國(guó)排名前三的梅奧診所實(shí)行的卻是醫(yī)生固定工資制度。在工作5年后，醫(yī)生的工資根據(jù)當(dāng)時(shí)其他大的公立醫(yī)院工資的一般水平來決定，工資不受病人數(shù)量、工作年限、級(jí)別的影響。
美國(guó)梅奧醫(yī)療集團(tuán)副主席Decker博士介紹，這是由梅奧“患者至上”的理念決定的。平均工資制使醫(yī)生不必追求多看病人而加快看病人的速度，從而保證對(duì)每個(gè)患者實(shí)施最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
“梅奧主要通過文化傳承來規(guī)范醫(yī)生的行為，而我國(guó)目前最重要的杠桿是績(jī)效管理來提高醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)。”四川大學(xué)華西醫(yī)院副院長(zhǎng)程南生認(rèn)為不能簡(jiǎn)單模仿梅奧的薪酬制度，而是要根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況實(shí)行相應(yīng)的激勵(lì)制度。
公立醫(yī)院績(jī)效管理升級(jí)
精細(xì)化績(jī)效管理提高醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率。
事實(shí)上，國(guó)內(nèi)大型公立醫(yī)院已經(jīng)開始了績(jī)效管理制度的改革和升級(jí)。其中，地處西南的華西醫(yī)院成為第一批探路者。
“每周主治醫(yī)師門診1天，30人次/天，全年約1200人次。每月獨(dú)立完成骨科中小型手術(shù)不少于15臺(tái)，每年不少于150臺(tái)……”這是華西醫(yī)院骨科第九級(jí)主治醫(yī)生的崗位說明書中的量化考核指標(biāo)。自2005年起，華西醫(yī)院便開始進(jìn)行人事制度改革，在學(xué)習(xí)長(zhǎng)庚模式后進(jìn)行了本土化改進(jìn)。
“我們沒有照搬長(zhǎng)庚醫(yī)師費(fèi)制度，而是設(shè)置了崗位制度，體現(xiàn)醫(yī)療和教學(xué)整體情況”，華西醫(yī)院院長(zhǎng)助理程永忠說，“首先建立了五大系列：醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政、后勤保障。然后分為核心層、骨干層、基本層三層。最后細(xì)分為若干級(jí)崗位，醫(yī)生分為12級(jí)，護(hù)理分為23級(jí)，行政后勤分為35級(jí)，每一級(jí)都有非常明確的任職資格、準(zhǔn)入條件、職責(zé)以及量化的考核標(biāo)準(zhǔn)”。
績(jī)效管理，一方面是限定醫(yī)生工作的最低標(biāo)準(zhǔn)，另一方面則是通過精確測(cè)量醫(yī)生工作難度和強(qiáng)度，設(shè)立獎(jiǎng)懲制度，多勞多得、優(yōu)勞多得。
對(duì)于每臺(tái)手術(shù)的評(píng)價(jià)，華西醫(yī)院引進(jìn)了哈佛大學(xué)研究的RBRVS系數(shù)來進(jìn)行測(cè)算。RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率)從1992年起作為美國(guó)�？漆t(yī)師的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，在手術(shù)上主要體現(xiàn)為手術(shù)難度的高低。
程永忠認(rèn)為，這個(gè)制度客觀解決醫(yī)生勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的問題。物價(jià)收費(fèi)水平很難體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，現(xiàn)行的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)常見病、多發(fā)病的手術(shù)反而比較高，對(duì)于真正復(fù)雜的手術(shù)，物價(jià)體現(xiàn)不出差別。
由于激勵(lì)機(jī)制到位，醫(yī)生工作積極性迸發(fā)，床位緊缺，華西醫(yī)院開始推行日間手術(shù)、周末手術(shù)。改革后一個(gè)手術(shù)間每月可以做100-120臺(tái)、一年1500臺(tái)手術(shù)，大大超出國(guó)際平均標(biāo)準(zhǔn)的每年800臺(tái)。對(duì)于超額工作的部分，華西醫(yī)院提高績(jī)效系數(shù)進(jìn)行鼓勵(lì)。
RBRVS適用于對(duì)于外科醫(yī)生的考核，對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生，華西醫(yī)院采用了DRGs指標(biāo)，根據(jù)病人的疾病嚴(yán)重程度等指標(biāo)付費(fèi)。“這里的難點(diǎn)是，在病人的診療過程里面，怎么通過病歷首頁(yè)合規(guī)、正確地體現(xiàn)病人病情的變化和資源消耗。”程永忠說，華西醫(yī)院通過1年的時(shí)間訓(xùn)練醫(yī)生對(duì)病歷首頁(yè)進(jìn)行編碼，有的科編碼準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到100%。
從監(jiān)管醫(yī)生到監(jiān)管醫(yī)院
績(jī)效考核是政府管理部門監(jiān)管醫(yī)院的重要抓手。
績(jī)效管理不僅是醫(yī)院對(duì)其內(nèi)部管理、治理的關(guān)注點(diǎn)，更是政府管理部門監(jiān)管醫(yī)院的重要抓手。
清華長(zhǎng)庚醫(yī)院將是北京市醫(yī)院管理局管理的第22所公立醫(yī)院。北京市醫(yī)院管理局成立于2011年7月，代表北京市政府監(jiān)管21家市屬醫(yī)院，占全市三級(jí)醫(yī)院的1/3，醫(yī)療服務(wù)量占全市41%左右。
“績(jī)效管理指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的方向是公立醫(yī)院的公益性發(fā)展方向。”北京市醫(yī)院管理局副局長(zhǎng)呂一平說，“在發(fā)展方式上要由規(guī)模擴(kuò)張性向質(zhì)量效益性轉(zhuǎn)變，弱化總服務(wù)量指標(biāo)，突出服務(wù)效率”。
體現(xiàn)在指標(biāo)設(shè)計(jì)上，不在考核醫(yī)院的收入和規(guī)模，而是考核社會(huì)評(píng)價(jià)、內(nèi)部管理、運(yùn)行效率和發(fā)展實(shí)力四個(gè)維度，在百分制考核中，患者滿意度占了10分，是整個(gè)績(jī)效考核過程最高的一個(gè)單向分值。
“經(jīng)過幾年的績(jī)效考核，患者的總體費(fèi)用有所下降，醫(yī)療效率提高了，患者滿意度也提高了。”呂一平介紹，與北京市全市三級(jí)醫(yī)院相比，市屬21家醫(yī)院的門診次均收入增幅低3.98%、住院例均費(fèi)用低4.84%、藥占比低4.03%。從2013到2014年，平均住院日縮減了一天，就是在沒有增加床位、職工的情況下，多出了一家大型三甲醫(yī)院的服務(wù)量。
患者滿意度評(píng)價(jià)交由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，根據(jù)今年的考核結(jié)果，門診患者不滿意的問題集中于衛(wèi)生間干凈程度、就診等候時(shí)間和投訴途徑告知，住院患者不滿意的問題為出入院手續(xù)、病房環(huán)境、配餐服務(wù)等項(xiàng)目。醫(yī)院管理局在績(jī)效考核后發(fā)現(xiàn)的問題，會(huì)和醫(yī)院溝通，幫助醫(yī)院進(jìn)行整改。
此外，考核指標(biāo)中還有：引導(dǎo)醫(yī)院控制成本，關(guān)注醫(yī)院投入產(chǎn)出比。呂一平說，現(xiàn)在完全不考核醫(yī)院的整體收入，不再盲目購(gòu)置設(shè)備，而是關(guān)注成本控制和效益。
在績(jī)效考核的基礎(chǔ)上，獎(jiǎng)懲分明。考核檔次分為A、B、C、D，如果連續(xù)2年評(píng)為D檔，院長(zhǎng)和書記就要換人�？己私Y(jié)果與醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，年度績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)總經(jīng)費(fèi)每年基本上3.9億，來自財(cái)政撥款，按照考核的分值發(fā)放給各個(gè)醫(yī)院，再由各個(gè)醫(yī)院發(fā)放給各個(gè)職工。
除了北京醫(yī)管局，上海申康公立醫(yī)院管理中心作為最早成立的“醫(yī)療國(guó)資委”，也進(jìn)行了對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核的嘗試。
成立于2005年的上海申康公立醫(yī)院管理中心和北京市醫(yī)院管理局的職能類似，對(duì)上海市屬公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，它的績(jī)效評(píng)價(jià)框架分社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、發(fā)展持續(xù)、職工滿意五個(gè)維度，也將公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意狀況作為最重要的指標(biāo)。
政府主管部門的績(jī)效考核指標(biāo)和醫(yī)院內(nèi)部對(duì)科室、人員的績(jī)效考核指標(biāo)掛鉤。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)朱正綱認(rèn)為，“如果把這些考核指標(biāo)、權(quán)重分配好，長(zhǎng)期在公立醫(yī)院落實(shí)的話，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的改革會(huì)起到非常積極的作用”。
但是他指出，同一地區(qū)、同一層次醫(yī)院屬于不同監(jiān)管系統(tǒng)，考核指標(biāo)不同。比如上海的醫(yī)院分屬上海申康、復(fù)旦大學(xué)和軍隊(duì)，申康對(duì)所屬醫(yī)院提出具體考核要求，而不在考核范圍內(nèi)的醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以提高，分配自主權(quán)較大，造成不同管理體制下的醫(yī)院差距越來越大。
“在國(guó)家層面，應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，比如用手術(shù)類型、平均費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)衡量醫(yī)院管理質(zhì)量”，朱正綱說，“軍隊(duì)、地方、直屬高校和非直屬高校不同系統(tǒng)之間不同的考核方法，會(huì)引起社會(huì)的不理解和醫(yī)務(wù)人員之間的矛盾，也不利于改革措施的長(zhǎng)期開展”。