瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reason模型”或“航空事故理論模型”，其核心思想是：組織活動可以分為不動層面，每個層面都有漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。
案例：
有一起發(fā)生在美國的墜機事件能夠幫助我們很好地理解這個模型。
美國一繁忙機場，由于進(jìn)出港飛機太多，除非飛機有緊急原因，否則管制員要求所有進(jìn)出港飛機在機場附近盤旋等待。一架MD82飛機向管制員報告“燃油緊張”，想減少空中等待。管制員對以“燃油緊張”為由要求優(yōu)先著陸的請求一般不予理會，除非機組報告“燃油告緊”，并且飛機著陸后還需要到管制部門填寫相關(guān)說明。于是管制員指令其繼續(xù)等待。MD82機組以為管制員已經(jīng)理解了自己的緊急狀態(tài)，但由于飛機的確很多，安排馬上著陸調(diào)配困難，需要再等一小會兒，并且機組想到如果繼續(xù)要求優(yōu)先著陸的話，著陸后需要到管制部門填寫相關(guān)說明，這樣就會暴露出自己在計算起飛油量上所存在的問題，于是就沒有再次要求。隨后，機組忙于遵照管制員的指令操縱飛機，忘記了燃油緊張局勢的問題，等機組意識到燃油已所剩無幾時，飛機已經(jīng)無法飛到機場，最終導(dǎo)致墜機。
分析：
飛行和管制是航空安全保障體系中兩個重要的環(huán)節(jié)，在工作流程和相關(guān)規(guī)定的制定中，需要充分考慮到兩者的相互彌補作用。這次墜機事件中管制員和飛行員都有相應(yīng)的責(zé)任。管制員對于飛行員的“燃油緊張，請求優(yōu)先著陸”的請求沒有給予充分考慮，如果管制員當(dāng)時要求機組報告剩余飛行能力，這一事件就不會發(fā)生;而飛行員出于怕暴露自己在油量計算上的失誤原因，在收到管制員要求其繼續(xù)等待的指令后并沒有再次要求優(yōu)先著陸，也沒有向管制員報告自己的緊急狀態(tài)，而這又讓管制員確信這架MD82像以往遇到的情況一樣，只是飛行員想早些著陸而以燃油緊張為借口。
如果按照結(jié)果導(dǎo)向、事后查處的思維，對管制員和飛行員做出相應(yīng)的處罰，似乎這件事情就可以這樣過去了，但這件事情引起了美國聯(lián)邦航空局的高度重視，他們在思考為何能夠起到相互彌補作用的機組和管制員在這次事件中并沒有起到相關(guān)作用，結(jié)論就是相關(guān)的工作流程和規(guī)定的制定存在著缺陷，導(dǎo)致這兩個環(huán)節(jié)中的缺陷具有聯(lián)動性，從而使缺陷貫通導(dǎo)致事件發(fā)生。在這之后，F(xiàn)AA修改了相關(guān)的規(guī)定：第一，要求機組提出“燃油緊張”時必須同時報告剩余飛行能力;第二，當(dāng)管制員收到飛機報告“燃油緊張”時，必須了解飛機的剩余飛行能力;第三，建立了自愿報告制度，對于安全中存在的問題如果主動報告將免于處罰。
這起飛行事故的最終規(guī)避方案就運用了瑞士奶酪模型的理論。我們知道，每一層奶酪上都有許多洞，這些洞就是錯誤發(fā)生的管道。如果錯誤只穿透一層或二層奶酪，就不會被注意到或者造成較大的影響;如果錯誤穿透多層奶酪(防衛(wèi)機制)，就會造成顯而易見的事故。事故的發(fā)生不僅是一個事件本身的反應(yīng)鏈，更是因為存在著一個被穿透的組織缺陷的集合，才使反應(yīng)鏈能夠貫通重重阻隔而發(fā)生。就像一塊瑞士奶酪，你初看每一塊上都有很多洞，但是沒有一個洞是讓你能一眼看穿的，也就是說沒有形成一個貫通的缺陷路徑。所以，防范錯誤的關(guān)鍵，不僅僅在于堵住空洞，還在于避免各個環(huán)節(jié)的空洞出現(xiàn)聯(lián)動性。這種觀念，尊重了人必然會犯錯的天性。人犯錯誤是難免的，而瑞士奶酪模型就是要為人為的失誤建立一個系統(tǒng)保障，盡量創(chuàng)造一個不容易犯錯的環(huán)境。
奶酪中的孔洞來源應(yīng)該是兩種原因：主動失效和潛伏失效。主動失效是人所做的不正確的行為，潛伏失效是來自組織系統(tǒng)內(nèi)不可見的原因，比如說高層的決策、設(shè)計不到位的程序、不夠完善的制度等等，這些潛伏因素可能在工作時帶來人為錯誤，從而引發(fā)事故。潛伏失效會一直隱藏在系統(tǒng)中，直到與系統(tǒng)中主動失效因素結(jié)合造成事故，就好比光線終于穿過了一組瑞士奶酪的孔一樣。
在招聘這個領(lǐng)域，相信很多HR都遇到過被候選人“放鴿子”的情況，但是很多HR都會把候選人已被通知/錄取卻屆時缺席的情況歸結(jié)為候選人本身的職業(yè)素養(yǎng)。不可否認(rèn)，如果候選人未按約定時間來參加面試或者辦理入職手續(xù)，但又沒有提前電話反饋的話，確實會給我們的工作造成一定的內(nèi)耗。但換個角度想想，如果候選人確實想找一份工作的話，為什么他選擇了去A公司面試，而不是來我們公司面試?如果候選人連續(xù)參加了我們公司的三輪面試，這三輪面試對他來說也是時間成本，為什么最后他選擇了加入A公司而不是我們公司?當(dāng)候選人回?fù)茈娫捊o予反饋，告知HR“很遺憾，X月X日我不能按約定時間入職，因為……”時，HR在郁悶之余有沒有想過，“因為”背后的原因，是真實的原因還是僅僅只是敷衍?究竟是什么原因，讓本來決定加入我們公司的候選人改變了主意?也許很多HR會不屑一顧：這還不簡單嗎，就是人家的薪酬福利比我們公司好唄!我不否認(rèn)有這個因素的存在，但是薪酬福利在某些情況下并非決定性因素。以前我做獵頭的時候，就挖過一些高管到比他們目前所在公司知名度更低，薪酬福利也要稍差一些的公司，而他們愿意去的原因也很豐富，有的是看重發(fā)展空間，有的是看重權(quán)限，有的是看重新的產(chǎn)品線;以前我做招聘經(jīng)理的時候，也遇到過候選人被錄取最后卻放棄機會的情況，很多時候我都會和他們坦誠的溝通，了解真實原因，如果這個候選人確實不錯，我會竭力爭取，絞盡腦汁降人才，也有過幾次把候選人從他們已經(jīng)新入職的公司挖過來的情況。具體怎么做，你可以用馬斯洛需求層次理論來具體分析各候選人的情況，找到他們的需求點。
如果我們按照瑞士奶酪模型來思考，就會發(fā)現(xiàn)候選人“違約”背后有更深層次的原因。這里我列選幾個可能存在的原因做一個分析案例：
1、面試官在面試中表現(xiàn)得不夠?qū)I(yè)化和職業(yè)化。比如說讓候選人等待太長時間卻沒有說明，比如說坐下來以后才開始看簡歷，比如說沒有給候選人提問的機會等等，從而讓候選人懷疑這家公司管理的規(guī)范化程度;那面試官為什么會表現(xiàn)得不夠?qū)I(yè)化和職業(yè)化呢?或許是面試官沒有接受過這方面的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不知道在面試中應(yīng)該怎么做才算職業(yè)化;或許是公司沒有明確面試流程方面的規(guī)章制度，所以導(dǎo)致面試官對面試報以無所謂的態(tài)度;或許是因為面試官當(dāng)時有情緒或者想著其他事情，導(dǎo)致沒有注意這些細(xì)節(jié)，再加上公司也沒有相應(yīng)的監(jiān)管機制和獎懲制度，即使面試官在面試中做得不到位也沒有任何損失。