申請(qǐng)人

姓名

年齡

性別

籍貫

職業(yè)或職務(wù)

與死亡員工關(guān)系

住  址

死亡

員工

姓名

年齡

性別

籍貫

到職（工）時(shí)間

工資及津貼總數(shù)

傷亡

經(jīng)過(guò)

適用

條文

請(qǐng)發(fā)

撫恤

款數(shù)

撫恤金      個(gè)月  總計(jì)         元

扣除勞保給付計(jì)                          實(shí)付          元                                   

死亡

證書(shū)

保

證

姓  名

保證人

職

業(yè)

與人申關(guān)請(qǐng)系

身字份

證號(hào)

地

址

輔保商號(hào)

店

東

與人申關(guān)請(qǐng)系

字營(yíng)

  業(yè)

號(hào)證

地

址

總經(jīng)理

簽 章

服務(wù)單位主管

人事部門財(cái)務(wù)部門

簽章

申     請(qǐng)  人：

身份證字號(hào)：

                          年       月        日

備注：（1）遺族申請(qǐng)撫恤者，應(yīng)向人事間門請(qǐng)領(lǐng)申請(qǐng)表，照式填明呈核。

      （2）主管人員應(yīng)嚴(yán)加審核。

      （3）保證人應(yīng)以死亡員工之同事或殷實(shí)輔保為限。

      （4）本表一式三份，一份存服務(wù)單位，一份存財(cái)務(wù)部門，一份呈報(bào)總公司。