過(guò)失人      姓名

部門(mén)

職務(wù)

違規(guī)過(guò)失時(shí)間       ▁年▁月▁日▁時(shí) 或在▁至▁期間

違規(guī)過(guò)失地點(diǎn)

見(jiàn)證人（簽字）

違規(guī)過(guò)失事件描述：

違規(guī)過(guò)失屬于：違反▁▁▁▁▁▁▁規(guī)定（辦法），第▁▁▁條，第▁▁▁款

規(guī)定條款原文：

失職程度：□輕微 □一般 □嚴(yán)重 □重大

累計(jì)次數(shù)：□初次 □第二次 □第三次 □第四次

處罰決定

行政處罰：□口頭警告 □書(shū)面警告 □記小過(guò) □記大過(guò)

□調(diào)崗 □降級(jí) □免職 □辭退

經(jīng)濟(jì)處罰：□賠償▁▁元 □罰款▁▁元 □扣獎(jiǎng)▁▁元 □減薪▁▁級(jí)

其他處罰：

處分人：            簽字：                日期：

審批情況： 處分執(zhí)行情況

本部部長(zhǎng) 簽字                                           年 月 日

人事部部長(zhǎng) 簽字                                         年 月 日

總經(jīng)理 簽字                                             年 月 日

人事主辦：簽字                                        年 月 日