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吊籃施工安全合同
在不斷進(jìn)步的社會中，越來越多的場景和場合需要用到合同，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭端。那么相關(guān)的合同到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的吊籃施工安全合同，希望對大家有所幫助。
吊籃施工安全合同1
租賃單位：___ (以下稱甲方)
出租單位：___ (以下稱乙方)
根據(jù) 工程的需要，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，自20__年 月 日起，甲方租用乙方的 型吊籃 臺，為明確責(zé)任，便于管理，確保安全，利于生產(chǎn)，制定本協(xié)議，雙方共同遵守。
一、甲、乙雙方共同執(zhí)行國家和北京市有關(guān)吊籃租賃、使用的安全管理規(guī)定。
二、乙方必須保障完好和安全、按照施工吊籃生產(chǎn)廠家的技術(shù)文件安裝、維護(hù)、拆除。
三、乙方負(fù)責(zé)吊籃的安裝和驗收工作，吊籃安裝合格后經(jīng)甲方聯(lián)合驗收后方準(zhǔn)投入使用。
四、施工吊籃在拆除、安裝作業(yè)時，甲方應(yīng)給乙方劃分作業(yè)區(qū)并負(fù)責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)。
五、甲方在租用期間不得隨意拆除和損壞設(shè)備的安全裝置，吊籃安裝完畢后不得隨便改動，否則，出現(xiàn)的物品丟失和安全事故，責(zé)任由甲方負(fù)責(zé)。
六、在使用過程中，操作人員的安全帶必須扣在生命安全繩上，使用人員因違反《高處作業(yè)吊籃操作規(guī)程》發(fā)生的'事故，責(zé)任由使用方負(fù)責(zé)。但因吊籃本身的缺陷或安全裝置失效發(fā)生的事故由乙方負(fù)責(zé)。
七、乙方在安裝、維護(hù)、保養(yǎng)、拆除過程中發(fā)生的吊籃機械事故，責(zé)任由責(zé)任方負(fù)責(zé)。
八、施工吊籃在作業(yè)中發(fā)生事故時，甲、乙雙方均應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場，積極搶救并向上級主管部門報告，配合上級部門調(diào)查處理。
九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
十、本協(xié)議有效期：___自簽訂之日起至吊籃退場后終止。
十一、本協(xié)議未盡事宜，凡屬國家、北京市有關(guān)規(guī)定的均按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;凡屬國家、北京市無規(guī)定的甲、乙雙方可協(xié)商補充。
十二、需要補充的條款：___ 凡進(jìn)現(xiàn)場的所有人員都必須進(jìn)行入場三級安全教育考試合格后才能上崗作業(yè)，沒有通過入場三級安全教育考試的人員任何人都不能安排工人施工作業(yè)，如安排上崗作業(yè)，一切責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)。進(jìn)入施工現(xiàn)場的所有人員必須正確戴好安全帽并系好帽帶子，高處作業(yè)必須系好安全帶。
注：___凡合同內(nèi)容有改動的，須經(jīng)甲、乙雙方認(rèn)可并蓋章后才生效，如沒蓋章的，按原有條文執(zhí)行。
甲方代表簽字：___ 乙方代表簽字：___
(蓋章) (蓋章)
年 月 日 年 月 日
吊籃施工安全合同2
（一）、編制依據(jù)：
《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-91
《高處作業(yè)吊籃安全規(guī)則》JGJ5027
《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ59-99
《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》JGJ46-20xx
（二）、方針目標(biāo)計劃
在施工中，始終貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)工作方針，認(rèn)真執(zhí)行國務(wù)院、建設(shè)部、北京市關(guān)于建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理的各項規(guī)定，重點落實北京市建委、北京市勞動局發(fā)布的《北京市建筑施工現(xiàn)場安全防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)》，把安全生產(chǎn)工作納入施工組織設(shè)計和施工管理計劃，強化安全生產(chǎn)管理，通過組織落實、責(zé)任到人、定期檢查、認(rèn)真整改，實現(xiàn)“杜絕因工死亡事故，重傷事故、輕傷事事故控制在最低”的工作目標(biāo)。
（三）、安全管理措施
成立由項目經(jīng)理部安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人為首，各相關(guān)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人參加的“安全生產(chǎn)管理小組”組織領(lǐng)導(dǎo)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理工作。項目經(jīng)理部主要負(fù)責(zé)人與各相關(guān)施工負(fù)責(zé)人簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，做到安全生產(chǎn)工作責(zé)任到人，層層負(fù)責(zé)。
�。�、凡進(jìn)入施工現(xiàn)場的安全防護(hù)用具及機械設(shè)備實行驗收或準(zhǔn)用證制度，未驗收合格或準(zhǔn)用證的安全防護(hù)用具及機械設(shè)備不得使用。
�。�、建立、健全安全檢查制度，定期和不定期的對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查,及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
３、各項工程在施工前由項目技術(shù)負(fù)責(zé)人編制好各項工程安全技術(shù)專項方案，并向各作業(yè)班組長做書面安全技術(shù)交底，在由作業(yè)班組長向操作人員進(jìn)行崗前安全技術(shù)交底和安全教育，并做好交底記錄入檔。
�。�、所有從事安全管理工作和特種工作業(yè)人員，必須經(jīng)上級有關(guān)部門培訓(xùn)合格后持證上崗。
�。�、進(jìn)入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽，高空作業(yè)系好安全帶，穿好防滑鞋。凡非
本工程人員進(jìn)入施工現(xiàn)場必須進(jìn)行登記批準(zhǔn)，嚴(yán)禁將小孩帶入施工現(xiàn)場。６、施工現(xiàn)場不準(zhǔn)赤腳，不準(zhǔn)穿托鞋、高跟鞋，不準(zhǔn)穿裙子，不準(zhǔn)光膀子,女職工作業(yè)要將長發(fā)綁扎好后戴好安全帽。
７、工作期間不準(zhǔn)嬉笑打鬧，不準(zhǔn)在腳手架上看書、睡覺，不準(zhǔn)在腳手架上爬上爬下，不準(zhǔn)動用非本工種的機具設(shè)備，不準(zhǔn)由高處向下拋扔物品，不準(zhǔn)任意拆除安全防護(hù)設(shè)施，不準(zhǔn)隨意在施工場所吸煙，不準(zhǔn)灑后上崗。
8、建立并執(zhí)行安全生產(chǎn)技術(shù)交底制度。要求施工必須有書面安全技術(shù)交底，安全技術(shù)交底必須具有針對性，并有交底人與被交底人簽字。并執(zhí)行班前安全生產(chǎn)講話制度。
（四）、吊藍(lán)的安全保障措施
一般要求：
1、 必須向滿足資質(zhì)要求的吊藍(lán)公司租用，必須由吊籃公司的專業(yè)技術(shù)人員安裝、調(diào)試、試驗合格后組織安監(jiān)、監(jiān)理、施工三方驗收合格后方可使用。
2、吊籃出廠時必須附有下列技術(shù)文件：
a． 產(chǎn)品合格證；
b． 安裝、使用和維修保養(yǎng)說明書；
c． 安裝圖、易損件圖、電氣原理圖及接線圖、液壓系統(tǒng)圖等。
3、 產(chǎn)品必須有清晰、醒目、耐久的標(biāo)牌。標(biāo)牌上應(yīng)寫明產(chǎn)品名稱、主要技術(shù)性能、制造日期、出廠編號、制造廠等。
4、 吊籃操作人員必須是適合于高處作業(yè)并經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)和考核合格的人員。
5、 吊籃平臺的底板必須有防滑措施。吊籃平臺與提升機構(gòu)的連接必須牢固、可靠，不得有任何松動現(xiàn)象，并應(yīng)經(jīng)常檢查
6、提升機構(gòu)的傳動零部件必須進(jìn)行適當(dāng)潤滑。亦可采用自密封、自潤滑，并應(yīng)定期注入和更換潤滑油。提升機構(gòu)的傳動機構(gòu)在電氣失效時，應(yīng)具備不超過兩人就可操作的手驅(qū)動裝置。提升機構(gòu)的所有傳動外露部分必須裝上機罩或類似的防護(hù)裝置。，并有防水保護(hù)。
7、吊籃必須裝上下限位開關(guān)，以防止吊籃平臺上升或下降到端點超出行程的范圍。行程限位裝置的安裝方式須是以吊籃平臺自身直接去觸動。
8、吊籃上必須裝有安全鎖，并在吊籃平臺懸掛處增設(shè)一根與提升機構(gòu)上使用的相同型號的安全鋼絲繩。每根安全鋼絲繩上必須有不能自動復(fù)位的安全鎖。安全鎖的動作要靈敏，工作要可靠，并需經(jīng)嚴(yán)格的檢驗和試驗，不合格的產(chǎn)品不準(zhǔn)裝配，安全鎖必須在有效期內(nèi)使用，超期必須由專業(yè)廠檢測合格后方可使用。
9、鋼絲繩的選擇，應(yīng)按作業(yè)條件和鋼絲繩的.破斷拉力S選用吊籃鋼絲繩，所選用的鋼絲繩對于爬升式必須符合GB 8902要求；對于卷揚式必須符合GB 1102的要求，并必須有產(chǎn)品性能合格證。
10、操作人員應(yīng)隨時對鋼絲繩所有可見部分、鋼絲繩與設(shè)備連接的部位、從固定端引出的鋼絲繩及繩端固定裝置進(jìn)行檢查。
11、配重的要求，配重應(yīng)準(zhǔn)確、牢固地安裝在配重點上，并應(yīng)按說明圖樣規(guī)定配置足夠質(zhì)量的配重，在吊籃使用前須經(jīng)安全檢查吊核實才能使用。
12、電氣系統(tǒng)的要求
1）電氣系統(tǒng)中的主要元件均應(yīng)安裝在電器控制箱內(nèi)，并集裝在絕緣板上，必須保證與電器控制箱外殼絕緣。其電阻值不得小于0.5MΩ。
2） 吊籃的電源電纜應(yīng)有保護(hù)措施，以防止意外的觸碰，并應(yīng)單獨使用，且安裝熔斷保險開關(guān)。
3） 電器控制箱應(yīng)有可靠的防水措施。
4） 吊籃的電器系統(tǒng)應(yīng)有可靠的接零。
5） 電氣系統(tǒng)中所選用的電氣元件必須靈敏可靠。
6） 吊籃上備用的便攜式電動工具使用的額定電壓值不得超過220V，并應(yīng)有可靠的接零。
7） 電器系統(tǒng)中應(yīng)配備漏電保護(hù)器。
13、建筑物或構(gòu)筑物支承處應(yīng)能支承住吊籃的全部載荷。 吊藍(lán)使用要求：
1、 吊籃平臺上的作業(yè)人員必須配帶安全帶，安全帶允許連接在吊籃平臺上。
2、 吊籃平臺上的作業(yè)人員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁超載使用。
3、 當(dāng)?shù)趸@平臺沿著外墻面移動需要由導(dǎo)引構(gòu)件引導(dǎo)時，外墻面應(yīng)設(shè)置這種構(gòu)件。外墻構(gòu)件應(yīng)能使吊籃平臺內(nèi)的操作人員安全地靠近需要進(jìn)行作業(yè)的部分，而不得使操作人員懸空俯身。
4、 為保障公眾的安全，在吊籃作業(yè)區(qū)周圍必須設(shè)立圍欄或防護(hù)措施，并應(yīng)附加醒目的標(biāo)志。
5、 吊藍(lán)公司對使用單位有培訓(xùn)安裝、操作和維護(hù)、保養(yǎng)人員的義務(wù)。
（五）、外墻吊藍(lán)施工安全操作規(guī)程
1、進(jìn)入施工現(xiàn)場必須佩帶安全帽，安全帽不準(zhǔn)斜歪倒戴，帽代要系緊，并要經(jīng)常進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)損傷、裂痕等異常情況應(yīng)立即更換。施工現(xiàn)場嚴(yán)禁吸煙，不得穿拖鞋進(jìn)入施工現(xiàn)場。
2、采用吊藍(lán)施工時，操作吊藍(lán)人員應(yīng)接受專業(yè)吊藍(lán)公司的操作培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)合格操作證方可上崗，嚴(yán)禁無證上崗。
3、吊藍(lán)安裝必須按照專業(yè)吊藍(lán)公司的安裝方案進(jìn)行安裝，對安裝好的吊藍(lán)要有試車驗收記錄，各種配件齊全、安全設(shè)施完備、吊藍(lán)運行良好。
4、 選用吊藍(lán)公司應(yīng)選用有資質(zhì)、有安全保證的專業(yè)吊藍(lán)公司。在簽定吊藍(lán)租賃合同時，必須將安全生產(chǎn)注意事項及安全責(zé)任寫在合同之中，并對安全生產(chǎn)有效實施。
5、操作人員在吊藍(lán)使用中，必須按照要求對自身進(jìn)行安全防護(hù)，必須佩帶安全帶，并在安全防護(hù)繩上掛牢，高掛低用； 不得在樓層門窗處翻出翻進(jìn)吊藍(lán)。
6、吊藍(lán)施工中，五級以上大風(fēng)不得施工；雨天不得施工。
（六）、意外事故應(yīng)急措施
高空墜落、物體打擊、機械傷害、觸電等事故應(yīng)急準(zhǔn)備和預(yù)案 應(yīng)急準(zhǔn)備
1、組織機構(gòu)及職責(zé)
(1)項目部應(yīng)急事故應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)小組
組長：項目經(jīng)理
組員：生產(chǎn)負(fù)責(zé)人 安全員 工長 技術(shù)員 質(zhì)檢員 值勤人員 值班電話：
(2)事故應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對項目突發(fā)安全事故的應(yīng)急處理。
2、培訓(xùn)和演練
(1)施工管理部負(fù)責(zé)對相關(guān)人員每年進(jìn)行一次培訓(xùn)。
3、應(yīng)急物資的準(zhǔn)備、維護(hù)、保養(yǎng)
(1)應(yīng)急物資的準(zhǔn)備：簡易單架、跌達(dá)損傷藥品、包扎紗布。
(2)各種應(yīng)急物資要配備齊全并加強日常管理。
4、預(yù)防措施
1)吊藍(lán)必須符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)，鋼絲繩必須經(jīng)常檢查不合格堅決報廢。
2)首層四周必須支搭固定3m寬的水平安全網(wǎng)(；高層建筑6m寬雙層網(wǎng))：網(wǎng)底距下方物體不得小于3m(高層不得小于5m)高層建筑每隔四層固定一道6m寬的水平安全網(wǎng)，水平安全網(wǎng)，接口處必須連接嚴(yán)密與建筑物之間縫隙不大于10cm，并且外邊沿高于內(nèi)邊沿，支搭水平安全網(wǎng)，直至沒有高處作業(yè)時方可拆除。
3)臨邊施工區(qū)域，對人或物構(gòu)成危險的地方必須支搭防護(hù)棚，確保人、物的安全。高處作業(yè)使用的鐵凳、木凳間需搭設(shè)腳手板的，間距不得大于2m，高處作業(yè)，嚴(yán)禁投扔物料。
4)高空作業(yè)人員必須持證上崗，經(jīng)過現(xiàn)場培訓(xùn)、交底、安裝人員必須系安全帶，交底時按方案要求結(jié)合施工現(xiàn)場作業(yè)條件和隊伍情況做詳細(xì)交底，并確定指揮人員，在施工時按作業(yè)環(huán)境做好防滑、防墜落事故發(fā)生。發(fā)現(xiàn)隱患要立即整改要建立登記、整改檢查，定人、定措施，定完成日期，在隱患沒有消除前必須采取可靠的防護(hù)措施，如有危及人身安全的緊急險情，應(yīng)立即停止作業(yè)
5）經(jīng)常檢查電纜的絕緣，和吊藍(lán)的接地情況。
吊籃施工安全合同3
根據(jù)工程的需要，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，自20xx年08月08日起，甲方租用乙方的630型吊籃500臺，為明確責(zé)任，便于管理，確保安全，利于生產(chǎn)，制定本協(xié)議，雙方共同遵守。
一、甲、乙雙方共同執(zhí)行國家和北京市有關(guān)吊籃租賃、使用的安全管理規(guī)定。
二、乙方必須保障吊籃完好和安全、按照施工吊籃生產(chǎn)廠家的技術(shù)文件安裝、維護(hù)、拆除。
三、乙方負(fù)責(zé)吊籃的'安裝和驗收工作，吊籃安裝合格后經(jīng)甲方聯(lián)合驗收后方準(zhǔn)投入使用。
四、施工吊籃在拆除、安裝作業(yè)時、甲方應(yīng)給乙方劃分作業(yè)區(qū)并負(fù)責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)。
五、甲方在租用期間不得隨意除和損壞設(shè)備的安全裝置，吊籃安裝完畢后不得隨意改動，否則，出現(xiàn)的物品丟失和安全事故。責(zé)任由甲方負(fù)責(zé)。
六、在使用過程中，操作人員的安全帶必須扣在生命安全繩上，使用人員因違反《高處作業(yè)吊籃操作規(guī)程》發(fā)生的事故，責(zé)任由使用方負(fù)責(zé)。但因吊籃本人的缺陷或安全裝置失效發(fā)生的事故由乙方負(fù)責(zé)。
七、乙方在安裝、維護(hù)、保養(yǎng)、拆除過程中發(fā)生的吊籃機械事故，責(zé)任由責(zé)任方負(fù)責(zé)。
八、施工吊籃在作業(yè)中發(fā)生事故時，甲、乙雙方均應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場，
吊籃施工安全合同4
(一)工程名稱：______
(二)工程地點：______
(三)安裝時間：__年______月______日
(四)安裝人員：______
為確保施工安全，預(yù)防各種事故，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂以下吊籃安全協(xié)議：
一、出租方責(zé)任：
1、對出租吊籃完好性和安全性負(fù)責(zé)，當(dāng)接到承租方報修通知后，應(yīng)及時維修，維修后應(yīng)對故障或損壞情況、產(chǎn)生原因、更換零件內(nèi)容、事故性質(zhì)等做好書面記錄。
2、出租方派技術(shù)人員現(xiàn)場安裝指導(dǎo)與拆卸，并對承租方吊籃操作人員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)。
3、出租方技術(shù)人員應(yīng)按規(guī)定定期對設(shè)備進(jìn)行檢查，并做好書面檢查記錄。承租方吊籃移位后必須經(jīng)出租方專業(yè)技術(shù)人員檢驗認(rèn)可方可運行。
4、當(dāng)出租方技術(shù)人員對設(shè)備檢查時，發(fā)現(xiàn)有帶病運行或違章操作時，有權(quán)指令停工或檢修。對不聽勸告的操作人員及負(fù)責(zé)人，出現(xiàn)安全事故及一切責(zé)任由承租方自行承擔(dān)。
5、承租方配合安裝或操作人員出現(xiàn)的非吊籃機械故障出現(xiàn)的意外事故，出租方不負(fù)任何責(zé)任。
6、出租方維修技術(shù)人員在工地時，嚴(yán)禁酒后作業(yè)，戴好安全帽等。必須遵守吊籃安全操作規(guī)程。
二、承租方責(zé)任：
l、吊籃操作人員必須堅持安全第一，預(yù)防為主的方針，遵守有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范，規(guī)定制度執(zhí)行使用吊籃與安全發(fā)生矛盾時，必須服從安全的要求，并嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)吊籃《安全操作規(guī)程》和《使用說明書》，杜絕違章作業(yè)。
2、吊籃操作人員上吊籃前，必須系好安全帶、戴好安全帽、穿防滑鞋，酒后、過度疲勞情緒異常者不得上崗。
3、使用吊籃人員不得飲酒，施工中嚴(yán)禁打鬧，必須精力集中。
4、吊籃上裝有易燃品時，使用人員不得吸煙，并遠(yuǎn)離電焊火種。
5、操作人員必須身體健康，無高血壓、心臟病、恐高癥等有礙高空作業(yè)的病癥。
6、吊籃作業(yè)人員必須有兩人，不允許一人上工作平臺。
7、每次使用前，使用人員應(yīng)對吊籃及樓頂?shù)?懸掛機構(gòu)，配重數(shù)量進(jìn)行檢查，并在距地面1米左右上下升降數(shù)次，確定安全無誤后方可使用。
8、在使用過程中，提升機、安全鎖內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)入砂漿、膠水、廢紙，油漆等異物。
9、發(fā)現(xiàn)鋼絲繩被卡在提升機內(nèi)時，操作人員必須立即關(guān)閉電源，嚴(yán)禁繼續(xù)操作電器箱，按下按鈕，并通知出租方搶修。
10、作業(yè)人員必須在地面進(jìn)出工作臺，不得在空中攀窗出入，嚴(yán)禁人員從一臺吊籃直接進(jìn)入另一臺吊籃。
11、吊籃額定載重量ZLP630(630kg)，嚴(yán)禁超載運行。工作平臺內(nèi)荷載應(yīng)大致均布(荷載包括人體重量)。
12、建筑材料和工具上、下吊籃工作平臺應(yīng)從緊靠工作平臺的樓層窗口、陽臺進(jìn)行。
13、電器箱不得作為其他電器的配電箱使用，箱內(nèi)嚴(yán)禁擺放雜物，吊籃內(nèi)嚴(yán)禁電焊操作，嚴(yán)禁將電焊機打鐵線搭在吊籃上。并嚴(yán)禁電焊火花濺到鋼絲繩上。必須對鋼絲繩等作好安全防護(hù)。
14、不得擅自拆除安全鎖和提升機，當(dāng)?shù)趸@在使用過程中，提升機出現(xiàn)異常情況，電器箱出現(xiàn)電器元件燒壞、工作鋼絲繩斷裂等緊急情況時，操作人員應(yīng)立即停止并切斷電源，撤離工作平臺，并通知出租方及時搶修。
15、工作平臺懸掛在空中時，不得拆卸。
16、因安全因素，嚴(yán)禁夜間操作，違者自負(fù)。
17、5級以上大風(fēng)、大雨、雷雨、霧天和大雪天，應(yīng)停止使用吊籃，風(fēng)雨過后，操作人員應(yīng)配合檢修人員全面檢查吊籃情況，確認(rèn)安全后，方可使用。
18、吊籃電源為380 V/220V，必須可靠接零(接地)保護(hù)。吊籃內(nèi)如需設(shè)置照明，必須使用36V的安全電壓。
19、吊籃不使用時應(yīng)停放在地面上，必須切斷電源，電器箱應(yīng)采用防火、防雨措施，如吊籃不能下降到地面停放，應(yīng)用繩索固定好工作平臺方能離開。
20、每天使用結(jié)束后，應(yīng)將工作平臺降到地面。
三、其它事項：
1、協(xié)議爭議的解決方式：本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不能的，可向出租方注冊地人民法院起訴。
2、本協(xié)議一式二份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，自雙方簽訂之日起生效。
承租方簽章：_______ 出租方簽章：____________
代表人簽字：_______ 代表人簽字：____________
______年______月______日 ______年______月______日
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