賠償合同書(shū)

時(shí)間：2023-02-28 16:02:57 其他合同范本我要投稿

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賠償合同書(shū)

　　在人們?cè)絹?lái)越相信法律的社會(huì)中，合同的使用頻率呈上升趨勢(shì)，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭(zhēng)端。那么我們擬定合同的時(shí)候需要注意什么問(wèn)題呢？以下是小編為大家整理的賠償合同書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。

賠償合同書(shū)

賠償合同書(shū)1

　　甲方：

　　乙方：身份證號(hào)碼：電話號(hào)碼：

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》以及有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，經(jīng)雙方平等協(xié)商，訂立本用工合同。

　　一、協(xié)議期限

　　協(xié)議期限自年月日時(shí)起至年月日時(shí)止。

　　二、工作內(nèi)容。

　　乙方同意按甲方工作需要，在崗位工作。

　　乙方應(yīng)遵守甲方依法制定的相關(guān)管理制度。

　　三、勞動(dòng)保護(hù)和工作條件

　　甲方為乙方提供生產(chǎn)所需的勞動(dòng)保護(hù)用品。乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。

　　四、臨時(shí)工待遇

　　1、甲方為乙方購(gòu)買(mǎi)意外傷害保險(xiǎn)，如乙方在工作時(shí)間內(nèi)因工發(fā)生人身傷害費(fèi)用由甲方墊付，保險(xiǎn)理賠款打入甲方賬戶。

　　2、工作報(bào)酬：

　�。�1）計(jì)件制：甲方支付乙方工資為_(kāi)___元/件，甲方按照乙方的出勤天數(shù)計(jì)算薪資，薪資與每月_____日以現(xiàn)金的`形式支付給乙方。

　�。�2）計(jì)時(shí)制：甲方支付乙方工資為_(kāi)___元/天，甲方按照乙方的出勤天數(shù)計(jì)算薪資，薪資與每月_____日以現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬的形式支付給乙方。

　　五、工作紀(jì)律

　　1. 乙方服從甲方的生產(chǎn)安排，完成生產(chǎn)任務(wù)，保證產(chǎn)品質(zhì)量。

　　2. 特殊情況不能上班時(shí)需事先請(qǐng)假。

　　3. 愛(ài)護(hù)甲方財(cái)產(chǎn)，保管好甲方提供的工具，發(fā)生丟失/損壞照價(jià)賠償。

　　4. 未經(jīng)甲方允許，不得攜帶公司任何物品出廠。

　　六、其他

　　1、用人單位在使用臨時(shí)工時(shí)需首先到總經(jīng)辦人資組備案，并簽訂臨時(shí)工協(xié)議、購(gòu)買(mǎi)意外傷害保險(xiǎn)并生效后方可用工。違反程序?qū)е碌呢?zé)任由用人單位自行承擔(dān)。

　　2、乙方在辦理用工手續(xù)時(shí)需提供本人身份證復(fù)印件。

　　七、協(xié)議變更、終止、解除的條件

　　如有違反甲方工作紀(jì)律的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議；乙方對(duì)甲方的工作安排、工資待遇或其它種種原因如有不滿，同樣有權(quán)解除合同，但需提前3天通知甲方。

　　八、乙方（工作協(xié)議期內(nèi)）因自身健康生�。ê�、慢、傳等疾�。┧l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和賠償責(zé)任，由乙方全部承擔(dān)。

　　九、乙方因違反操作規(guī)程所導(dǎo)致的本人及第三人傷害，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　十、本合同一式三份，甲方用人單位、人力資源組各一份，乙方一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方（蓋章）：

　　年月日

　　乙方（簽字）：年月日

賠償合同書(shū)2

　　甲方：________________，_______族，住址：______________，身份證號(hào):______________。電話:______________。

　　乙方：__________有限公司，注冊(cè)地址：______________，法定代表人:______________，聯(lián)系電話：______________。

　　甲方在乙方處工作，_______年_______月_______日發(fā)生工傷，導(dǎo)致肺葉被切除一葉、氣管斷裂以及身體多處骨折，未進(jìn)行傷殘鑒定，事發(fā)后甲乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問(wèn)題的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿在本協(xié)議簽訂后個(gè)自然日內(nèi)，向受害人甲方支付賠償款共計(jì)_____元(大寫(xiě)：__________)。此賠償數(shù)額是對(duì)甲方因本次事故導(dǎo)致的所有損失的賠償，包括但不限于：__________醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金以及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。

　　二、若乙方未按照協(xié)議中的金額支付費(fèi)用，甲方就后續(xù)產(chǎn)生的`后續(xù)治療費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金等全部費(fèi)用，有權(quán)向乙方要求按照法律規(guī)定支付。

　　三、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀，并理解無(wú)誤，甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全滿意，現(xiàn)一次性了斷。

　　四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

　　五、凡因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決;如果協(xié)商不能解決，應(yīng)提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過(guò)程中，除雙方有爭(zhēng)議正在進(jìn)行訴訟的部分外，本協(xié)議應(yīng)繼續(xù)履行。

　　六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：__________乙方：__________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

賠償合同書(shū)3

　　甲方：______________有限公司

　　乙方:______________

　　身份證號(hào)碼：______________________________

　　乙方于年月日入職甲方，任___________。現(xiàn)乙方因患病需回家休養(yǎng)治病向甲方申請(qǐng)解除勞動(dòng)關(guān)系，并給予補(bǔ)償。考慮到乙方的實(shí)際困難及意愿，甲方同意解除勞動(dòng)關(guān)系并給予相應(yīng)補(bǔ)償。經(jīng)雙方平等協(xié)商，并根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，就有關(guān)合同解除及離職手續(xù)等問(wèn)題達(dá)成如下一致協(xié)議：

　　1.雙方的勞動(dòng)關(guān)系以協(xié)商一致方式提前解除，乙方自愿于___年__月__日前辦理離職手續(xù)。

　　2.乙方確認(rèn)甲方此前已經(jīng)按照其出勤狀況全額支付了其所有勞動(dòng)報(bào)酬。

　　3.甲方支付乙方補(bǔ)償款______元(具體明細(xì)如下)作為解除勞動(dòng)關(guān)系的`補(bǔ)償：

　　1)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金

　　2)代通知金

　　3)醫(yī)療補(bǔ)助金

　　4)醫(yī)療期工資

　　5)醫(yī)療期社保繳費(fèi)補(bǔ)償

　　6)實(shí)際開(kāi)支(住宿、交通)

　　7)甲方愛(ài)心救助款

　　4.甲方支付乙方____年月份工資共計(jì)元(結(jié)算至月日)。

　　5.甲方此前幫助乙方墊付的住院費(fèi)用元，由甲方承擔(dān)。

　　以上款項(xiàng)合計(jì)人民幣_(tái)____元，扣除乙方借支款______元，剩余款項(xiàng)合計(jì)____元，自乙方辦結(jié)離職手續(xù)后，由甲方通過(guò)轉(zhuǎn)帳方式支付。

　　本協(xié)議自雙方簽字后即發(fā)生法律效力，雙方勞動(dòng)關(guān)系即告結(jié)束，基于勞動(dòng)合同的權(quán)利義務(wù)亦相應(yīng)終止，乙方承諾不再以任何理由向甲方主張任何權(quán)益。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　代表：

　　年月日

賠償合同書(shū)4

　　甲方(用人單位)：

　　乙方(勞動(dòng)者)：

　　甲、乙雙方于年月日簽訂為期年的勞動(dòng)合同，現(xiàn)乙方向甲方提出申請(qǐng)，要求提前解除雙方之間的勞動(dòng)合同，甲方同意與乙方解除勞動(dòng)合同。

　　經(jīng)雙方充分協(xié)商，就解除勞動(dòng)合同的有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議。

　　一、雙方一致同意于年月日解除勞動(dòng)合同，雙方的勞動(dòng)權(quán)利義務(wù)終止。

　　二、因是乙方提出與甲方解除勞動(dòng)合同，按照《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，甲方不需要向乙方支付解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金等。乙方知悉《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，不要求甲方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金等費(fèi)用。

　　三、甲方為乙方繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)至年月日止。

　　四、甲、乙雙方在此確認(rèn)：勞動(dòng)合同履行期間，雙方已依法簽訂了書(shū)面的勞動(dòng)合同，甲方依法履行了義務(wù)，包括乙方應(yīng)享有的社會(huì)保險(xiǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等。雙方無(wú)違反勞動(dòng)法律、法規(guī)的行為。解除勞動(dòng)合同之日前的勞動(dòng)報(bào)酬(含加班工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼等)已結(jié)清。乙方不再因?yàn)樵瓌趧?dòng)合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何費(fèi)用、補(bǔ)償或賠償。

　　五、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽字后七日內(nèi)與甲方有關(guān)部門(mén)(原所在部門(mén)、行政人事、財(cái)務(wù)等)辦理完工作交接、物品歸還、賬務(wù)交接、償還財(cái)務(wù)借款等事項(xiàng)(見(jiàn)《員工離職手續(xù)單》)。如有乙方負(fù)責(zé)辦理的對(duì)外業(yè)務(wù)沒(méi)有清算完畢，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)將往來(lái)賬目核對(duì)清楚，并將由對(duì)方蓋章、簽字確認(rèn)的對(duì)賬單(或欠款證明)交甲方財(cái)務(wù)部門(mén)。否則，由此給甲方造成損失的，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　六、勞動(dòng)合同解除后，乙方仍負(fù)有保守所知悉的`甲方商業(yè)秘密(包括本協(xié)議內(nèi)容)的義務(wù)，不得泄露給任何第三方，否則應(yīng)向甲方支付違約金元。乙方在解除勞動(dòng)合同之前與甲方簽訂了《保密協(xié)議》、《競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議》的，仍應(yīng)遵守原協(xié)議的約定。

　　七、乙方辦理完各項(xiàng)交接之后5日內(nèi)，甲方向乙方提供解除勞動(dòng)合同的證明。乙方應(yīng)于勞動(dòng)合同解除后30日內(nèi)辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，逾期不辦責(zé)任自負(fù)。

　　八、甲、乙雙方解除勞動(dòng)合同后，乙方不得以任何方式對(duì)甲方進(jìn)行詆毀、惡意中傷、及任何有損甲方形象或利益的行為，否則甲方有權(quán)追究乙方相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　九、本協(xié)議經(jīng)甲方蓋章，乙方簽字后生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(簽字)：

　　年月日年月日

賠償合同書(shū)5

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方平等協(xié)商，簽訂本雇傭合同，共同遵守。

　　一雙方當(dāng)事人

　　第一條用人單位（以下簡(jiǎn)稱為甲方）：

　　名稱：_____________________________________

　　通訊地址：______________________________郵編：________

　　法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：_____________________________

　　電話：______________________ 傳真：_________________

　　第二條勞動(dòng)者（以下簡(jiǎn)稱為乙方）：

　　姓名________性別___年齡____身份證號(hào)________________

　　聯(lián)系電話：_______________ ；____________

　　通訊地址：_________________________郵編：__________

　　第三條本合同第一條、第二條中甲乙雙方的聯(lián)系地址（包括：通訊地址，電子郵箱）為雙方在履行本雇傭合同期間的約定通訊地址。若在履行本合同過(guò)程中雙方有任何重要文件資料需要送達(dá)時(shí)，該地址為雙方約定的收件地址。若其中一方的聯(lián)系地址或電子郵件發(fā)生變化，應(yīng)立即書(shū)面通知對(duì)方，否則視為沒(méi)有變化。

　　二勞動(dòng)合同期限

　　第四條經(jīng)雙方協(xié)商，本合同的期限為_(kāi)__年，自___年___月___日起至___年___月___日終止。。

　　三工作內(nèi)容和工作地點(diǎn)

　　第五條甲方根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要，安排乙方從事崗位（工種）工作。具體生產(chǎn)（工作）任務(wù)為：。乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時(shí)完成規(guī)定的工作數(shù)量，達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。工作的地點(diǎn)為：。

　　根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要，乙方服從甲方臨時(shí)變換工作崗位或工作地點(diǎn)的安排。

　　四工作時(shí)間和休假

　　第六條乙方在甲方平均每日工作時(shí)間不超過(guò)八小時(shí)，每周工作時(shí)間累計(jì)不超過(guò)四十小時(shí)。甲方可以根據(jù)工作的'特殊需要臨時(shí)變更乙方的工作時(shí)間。

　　第七條甲方應(yīng)當(dāng)保證乙方每周至少休息1日。在下列節(jié)日期間應(yīng)當(dāng)依法安排乙方休假：（1）元旦；（2）春節(jié)；（3）國(guó)際勞動(dòng)節(jié)；（4）國(guó)慶節(jié)；（5）法律、法規(guī)規(guī)定的其他休假節(jié)日。

　　五勞動(dòng)報(bào)酬

　　第八條甲方向乙方支付的每小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)為元（人民幣），此標(biāo)準(zhǔn)不得低于綿陽(yáng)市政府規(guī)定的最低小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)。甲方每月12日之前以法定貨幣形式足額向乙方支付。

　　第九條甲方安排乙方加班工作的，按5元/小時(shí)的規(guī)定支付加班費(fèi)。

　　六社會(huì)保險(xiǎn)

　　第十條甲方支付的小時(shí)工資中已經(jīng)包含其應(yīng)繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。乙方同意依據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定自主在社保部門(mén)靈活就業(yè)人員窗口辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第十一條甲方依照國(guó)家和地方的規(guī)定，為乙方辦理商業(yè)意外保險(xiǎn)和繳納意外保險(xiǎn)費(fèi)用，乙方在合同期內(nèi)因工負(fù)傷依法報(bào)銷商業(yè)意外保險(xiǎn)待遇。

　　第十二條本合同成立之日起一周內(nèi)，乙方必須將辦理意外保險(xiǎn)所需個(gè)人相關(guān)資料交給甲方，以便甲方到相關(guān)部門(mén)為乙方辦理保險(xiǎn)手續(xù)，否則由此產(chǎn)生的所有法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。

　　七勞動(dòng)保護(hù)、勞動(dòng)條件和職業(yè)危害防護(hù)

　　第十三條甲方向乙方提供必需的生產(chǎn)（工作）和勞動(dòng)防護(hù)用品。第十四條甲方對(duì)乙方進(jìn)行下列培訓(xùn)：

　　1、職業(yè)道德 2、業(yè)務(wù)技術(shù) 3、勞動(dòng)安全衛(wèi)生及規(guī)章制度教育和培訓(xùn)。第十五條甲方應(yīng)當(dāng)向乙方告知下列事項(xiàng)：

　　1、勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度；

　　2、操作規(guī)范；

　　3、乙方所從事工作的職業(yè)危害因素、危害結(jié)果和應(yīng)當(dāng)采取的職業(yè)病防護(hù)措施及安全生產(chǎn)狀況；

　　4、凡患有職業(yè)禁忌癥的，不得從事與該禁忌癥相關(guān)的作業(yè)。

　　第十六條乙方在勞動(dòng)過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，自覺(jué)接受勞動(dòng)安全教育，聽(tīng)從管理人員的指揮，不得違章操作、冒險(xiǎn)作業(yè)。

　　第十七條乙方對(duì)甲方管理人員違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)，有權(quán)拒絕執(zhí)行；對(duì)危害生命安全和身體健康的勞動(dòng)條件，有權(quán)提出批評(píng)、檢舉和控告。

　　八勞動(dòng)合同的變更、解除與續(xù)訂

　　第十八條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，可以變更、解除、續(xù)訂本合同。變更、解除、續(xù)訂合同應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式。

　　第十九條甲乙雙方在任何情況下都可以隨時(shí)通知對(duì)方終止本雇傭合同，但必須提前五天以書(shū)面形式告知對(duì)方，否則應(yīng)當(dāng)賠償因此給對(duì)方造成的經(jīng)濟(jì)損失。第二十條本勞動(dòng)合同解除或終止的，除法律規(guī)定以外，甲方不支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　第二十一條在解除或者終止雇傭合同時(shí)，乙方應(yīng)在三日內(nèi)辦理工作交接手續(xù)。拒絕移交給甲方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　九乙方對(duì)移交的各種資料的合法性、真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任。

　　工作交接時(shí)乙方應(yīng)當(dāng)返還所使用或保管的甲方財(cái)物，包括但不僅限于：辦公室鑰匙、辦公工具、宿舍鑰匙、床位、工作證件、授權(quán)資料、空白文書(shū)、公司的債權(quán)文書(shū)、款項(xiàng)等。如有損壞、遺失或侵占的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　十其他約定

　　第二十二條在此雇傭合同期間乙方也與其他企業(yè)訂有雇傭合同的，不得影響本雇傭合同的履行，否則乙方應(yīng)當(dāng)賠償因此行為給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失。第二十三條乙方在本雇傭合同存續(xù)期間及在本雇傭合同解除后直至商業(yè)秘密公開(kāi)期間，必須遵守甲方規(guī)定的全部保密規(guī)章制度，對(duì)其知悉的包括但不限于甲方的管理方法、產(chǎn)銷策略、客戶名單、貨源情報(bào)等經(jīng)營(yíng)信息及與知識(shí)產(chǎn)權(quán)相關(guān)保密事項(xiàng)進(jìn)行保密。如有違反，應(yīng)當(dāng)賠償由此給甲方帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。

　　第二十四條本合同中任何一方違反勞動(dòng)合同法規(guī)定或本合同的約定時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

　　第二十五條在履行本雇傭合同期間，乙方因故意或重大過(guò)失造成第三方損失的，甲方在墊付賠償后有權(quán)向乙方追償。

　　第二十六條甲乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，可協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可以向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，對(duì)裁決不服的，可以向人民法院起訴。

　　第二十七條本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決，簽訂補(bǔ)充條款，補(bǔ)充條款與本合同具有同等法律效力。

　　本合同中約定的事項(xiàng)與今后國(guó)家法律、法規(guī)等有關(guān)規(guī)定相悖的，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十八條本合同雙方簽字生效。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：乙方（簽名）：

　　日期：年月日日期：年月日

賠償合同書(shū)6

　　甲方：_______________

　　醫(yī)院乙方(患方)：______________

　　患者基本情況：

　　姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________

　　調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________

　　患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為：⑴_(tái)____________⑵_____________。

　　住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

　　乙方認(rèn)為_(kāi)________________是甲方造成的。

　　甲方認(rèn)為_(kāi)____________。

　　經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的`原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。

　　三、賠償款給付時(shí)間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

　　五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________

　　年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。

　　一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

　　協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調(diào)解人：___________

　　律師事務(wù)所律師：___________

　　______________年___________月___________日