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中醫(yī)診所聘用合同

時(shí)間:2023-01-31 19:32:27 其他合同范本 我要投稿
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中醫(yī)診所聘用合同范本(精選5篇)

  現(xiàn)今社會(huì)公眾的法律意識(shí)不斷增強(qiáng),越來越多的場景和場合需要用到合同,簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。擬定合同的注意事項(xiàng)有許多,你確定會(huì)寫嗎?以下是小編收集整理的中醫(yī)診所聘用合同范本(精選5篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

中醫(yī)診所聘用合同范本(精選5篇)

  中醫(yī)診所聘用合同1

  甲方:

  乙方:

  根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)法律規(guī)定,甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下,立此合同:

  甲方因工作需要聘用乙方為____。

  一.聘用合同期限:

  自_______年______月______日至_______年______月______日為有期限合同。合同到期,雙方可續(xù)簽或根據(jù)雙方約定重新簽約。

  二.崗位職責(zé)與工作要求

  1.甲方安排乙方在____工作。

  2.乙方需持有崗位要求的專業(yè)技術(shù)資格證書并注冊(備案)至本機(jī)構(gòu);

  3.乙方需遵守國家的法律、法規(guī),遵守甲方各項(xiàng)規(guī)章制度,按時(shí)按質(zhì)完成工作任務(wù)。

  三.工作報(bào)酬

  1.甲方經(jīng)與乙方約定勞務(wù)報(bào)酬實(shí)行績效(≥____%)年薪制;

  2.乙方享有參加民主管理、獲得獎(jiǎng)勵(lì)等權(quán)利。

  四.聘用合同的終止、解除及違約責(zé)任

  聘用合同的`終止:

  1.聘用合同期滿的;

  2.本部被撤消或解散的。

  聘用合同的解除:

  1.受聘人員醫(yī)師定期考核不合格,甲方可以解除聘用合同;

  2.甲方未按照約定支付報(bào)酬,乙方可單方終止合同。因故解除合同由責(zé)任方負(fù)責(zé)。

  五.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

  1.雙方任何一方違約給對(duì)方造成經(jīng)濟(jì)損失,都要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任,具體賠償金額,應(yīng)根據(jù)違約的責(zé)任大小和給對(duì)方造成的經(jīng)濟(jì)損失情況確定;

  2.因乙方原因要求提前解除合同,應(yīng)提前一個(gè)月通知甲方并退回已支付報(bào)酬。

  六.雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)

  1.本合同一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,注冊備案機(jī)關(guān)一份。

  2.本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方代表(蓋章):___乙方:___

  ______年______月______日______年______月______日

  中醫(yī)診所聘用合同2

  聘用單位(以下簡稱甲方):

  具體部門:電話:

  受聘人(以下簡稱乙方):身份證號(hào)碼:聯(lián)系電話:

  受聘崗位:醫(yī)生()護(hù)士()技師()其他()

  受聘人的擔(dān)保人(以下簡稱丙方):身份證號(hào)碼:

  茲有聘用單位(甲方):決定聘用乙方(受聘人):從事相關(guān)工作,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、聘用期限:

  自_______年______月______日至_______年______月______日止,聘期壹年,其中含試用期自_______年______月______日至_______年______月______日止,共__月。聘期滿前壹月

  經(jīng)甲乙雙方認(rèn)可協(xié)商后可續(xù)簽合同。

  二、工資待遇與獎(jiǎng)懲

  1、試用期月工資為:醫(yī)生___元、護(hù)士___元、技師___元、其他___元。

  2、正式聘用期月工資為:醫(yī)生___元、護(hù)士___元、技師___元、其他___元。

  3、考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及工作的.持續(xù)、穩(wěn)定,每月工資扣除50元作為保證金,至試用期滿或聘用期滿后雙方交接無異議一次退還。

  4、試用期與正式聘用期月工資中均包含醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)等費(fèi)用,具體手續(xù)乙方自行辦理。

  5、聘用期享受所在部門(科室)相應(yīng)職稱獎(jiǎng)金,具體數(shù)額科室根據(jù)工作表現(xiàn)在本院連續(xù)工作時(shí)間長短自定,報(bào)院財(cái)務(wù)備案。

  6、正式聘用期內(nèi)勞保、值班及加班補(bǔ)貼與正式職工相同。

  7、聘用期內(nèi)對(duì)醫(yī)院作出突出貢獻(xiàn)或者因勞動(dòng)紀(jì)律、規(guī)章制度及質(zhì)量考核等情況而出現(xiàn)的獎(jiǎng)懲時(shí),等同于本院職工標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施獎(jiǎng)罰。

  三、甲方的權(quán)力與義務(wù):

  1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設(shè)施及必要的用品,由具體聘用部門負(fù)責(zé)安排。

  2、及時(shí)按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)向乙方兌現(xiàn)工資及獎(jiǎng)懲資金。

  3、試用期根據(jù)工作表現(xiàn)可隨時(shí)提出解除聘用,但需提前7天通知乙方;聘用期內(nèi)若乙方不能勝任本職工作或因?yàn)檫`法行為及重大醫(yī)療事故等情況時(shí),甲方有權(quán)單方面解除聘用,同時(shí)應(yīng)提前15天通知乙方,并于解聘之后30天內(nèi)將應(yīng)支付給乙方的工資等費(fèi)用兌現(xiàn)。此款中提前通知期限對(duì)財(cái)物、信息等特殊部門視具體情況而定,不參照本條款。

  4、對(duì)相關(guān)技術(shù)工作,依法要求相應(yīng)資格證及其他證件的,甲方有權(quán)要求乙方提供并備查,同時(shí)協(xié)助指導(dǎo)乙方辦理具體手續(xù)(醫(yī)生、技師由醫(yī)務(wù)科,護(hù)士由護(hù)理部,其他人員由院辦公室協(xié)助指導(dǎo))。

  5、聘用期內(nèi)如乙方工作積極主動(dòng),工作能力強(qiáng),或?qū)Ρ驹旱陌l(fā)展作出了突出貢獻(xiàn),同時(shí)符合用人調(diào)入標(biāo)準(zhǔn),雙方自愿的前提下,可考慮辦理調(diào)動(dòng)手續(xù)。

  四、乙方的權(quán)力與義務(wù):

  1、試用期內(nèi)乙方可根據(jù)情況隨時(shí)提出解除聘用,但需提前7天通知甲方,作好各方面交接工作。聘用期內(nèi)原則上不準(zhǔn)辭職,無故提出辭職者,需提前15天通知甲方并作好各項(xiàng)交接工作,交接后30日內(nèi)領(lǐng)取相應(yīng)工資等報(bào)酬,但保證金不再退還。

  2、試用過程中有意繼續(xù)聘用者,須在試用期積極辦理好各種變更注冊和登記手續(xù),利于聘用期工作的開展。

  3、嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程,服從甲方的工作安排,尤其對(duì)必要的值班、加班等工作不得無理拒絕。

  4、工作時(shí)間同本院在職職工,除法定的節(jié)假日之外,不再享受其他休假,確有特殊情況需要休息的,須征得部門負(fù)責(zé)人同意后,按本院請(qǐng)假制度辦理,根據(jù)具體時(shí)間扣除相應(yīng)工資。未經(jīng)同意自行休息者,7天以內(nèi)按曠工對(duì)待,超過7天甲方有權(quán)單方面解聘,當(dāng)月工資獎(jiǎng)金及全部保證金等等均扣除。

  5、不得將甲方的.技術(shù)資料、病歷文件和其他技術(shù)信息透露給第三方,否則扣除保證金并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

  6、乙方應(yīng)妥善處理與原單位的工作關(guān)系及其他關(guān)系,并保證這些關(guān)系不會(huì)影響其在甲方的工作時(shí)間和工作質(zhì)量。

  7、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用,或未經(jīng)甲方同意將其轉(zhuǎn)借、饋贈(zèng)及移交他人。

  8、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責(zé)任心等情況導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛甚至事故者,乙方承擔(dān)相應(yīng)后果,必要時(shí)甲方單方面解聘,扣除保證金。

  五、違約責(zé)任:

  此合同甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行,如若違約,違約方按國家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。丙方自愿為乙方提供擔(dān)保,并對(duì)乙方因本人原因給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

  六、合同生效與終止:

  1、本合同自三方簽字之日起生效(無丙方時(shí)則甲乙雙方簽字之日始)。

  2、合同終止于試用期滿或聘用期滿之日,雙方協(xié)商愿意續(xù)簽者,需在期滿前壹月內(nèi)辦理,過期補(bǔ)簽者不計(jì)入連續(xù)聘用期限。

  七、合同簽署與爭議:

  1、具體程序?yàn)椋?/p>

 。1)部門負(fù)責(zé)人提出聘用申請(qǐng)及人選建議

 。2)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室按所需條件認(rèn)可

 。3)院務(wù)會(huì)討論決定試用或聘用

 。4)乙方將畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證醫(yī)務(wù)人員聘用合同及各項(xiàng)規(guī)定身份證復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或辦公室。

  (5)甲方具體部門負(fù)責(zé)人與乙方商定工資標(biāo)準(zhǔn)并簽字認(rèn)可

 。6)院方簽署并蓋章后生效,連同乙方各種證件復(fù)印件留甲方人事處備存,其余由甲方具體部門、乙方、丙方(無丙方時(shí)省略)各執(zhí)一份。

  2、未盡事宜雙方或三方協(xié)商解決,若各方對(duì)合同內(nèi)容出現(xiàn)爭議,各方應(yīng)首先選擇協(xié)商方式解決,如協(xié)商無效可考慮由仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。

  九、本合同一式四份,甲方具體部門、乙、丙三方,甲方人事處各一份(無丙方時(shí)為一式三份)。

  甲方負(fù)責(zé)人(簽章):_______年______月______日

  具體應(yīng)聘部門負(fù)責(zé)人:_______年______月______日

  乙方(簽):_______年______月______日

  丙方(簽):_______年______月______日

  中醫(yī)診所聘用合同3

  聘用單位(以下簡稱甲方):______

  受聘人(以下簡稱乙方):______身份證號(hào)碼:______

  鑒于,甲方系依法設(shè)立的中醫(yī)診所,乙方系取得合法醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可的中醫(yī)師,經(jīng)雙方友好協(xié)商,現(xiàn)就甲方聘請(qǐng)乙方到甲方處從事兼職坐堂中醫(yī)師相關(guān)工作,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、聘用期限:

  自_______年______月______日至_______年______月______日止,聘期______年。

  二、聘用崗位:

  乙方到甲方從事的具體崗位為。

  三、工作時(shí)間:

  乙方每周到甲方處坐診天(每月天),具體為每周星期,上午點(diǎn)至下午點(diǎn),午休小時(shí)。甲方提供中午工作餐,往返交通費(fèi)乙方自理。

  四、勞務(wù)報(bào)酬:

  1、聘用期月基本勞務(wù)報(bào)酬為:___元/月。

  2、聘用期月勞務(wù)報(bào)酬中均包含醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)等費(fèi)用,具體手續(xù)乙方自行辦理。

  3、聘用期內(nèi)對(duì)甲方作出突出貢獻(xiàn)或者因勞動(dòng)紀(jì)律、規(guī)章制度及質(zhì)量考核等情況而出現(xiàn)的獎(jiǎng)懲時(shí),均按甲方制定的規(guī)章制度實(shí)施獎(jiǎng)罰。

  4、聘用期內(nèi)乙方領(lǐng)取勞務(wù)報(bào)酬所涉的個(gè)人所得稅等均由乙方承擔(dān),甲方依法代扣代繳。

  五、甲方的權(quán)利與義務(wù):

  1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設(shè)施及必要的用品。

  2、及時(shí)按相關(guān)約定及規(guī)章制度向乙方兌現(xiàn)勞務(wù)報(bào)酬。

  3、聘用期內(nèi)若乙方不能勝任本職工作或因?yàn)檫`法行為及重大醫(yī)療事故等情況時(shí),甲方有權(quán)單方面解除聘用,同時(shí)應(yīng)提前15天通知乙方,并于解聘之后30天內(nèi)將應(yīng)支付給乙方的勞務(wù)報(bào)酬等費(fèi)用兌現(xiàn)。

  4、對(duì)相關(guān)技術(shù)工作,依法要求相應(yīng)資格證及其他證件的,甲方有權(quán)要求乙方提供并備查,同時(shí)協(xié)助乙方辦理具體手續(xù)。

  5、依法按照衛(wèi)生部《中醫(yī)坐堂診所管理辦法》及其他相關(guān)規(guī)范文件規(guī)范內(nèi)部管理。

  6、聘用期內(nèi),乙方同意甲方可以使用其肖像、姓名等對(duì)外宣傳、推廣,而不另行支付費(fèi)用。

  六、乙方的權(quán)利與義務(wù):

  1、聘用期內(nèi)原則上不能辭職,無故提出辭職者,須提前30天通知甲方并作好各項(xiàng)交接

  工作,交接后30日內(nèi)領(lǐng)取相應(yīng)勞務(wù)報(bào)酬,中途辭職的,年底才能發(fā)放的保證金等相關(guān)勞務(wù)報(bào)酬視為乙方放棄,甲方不再支付。

  2、嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程,服從甲方的工作安排,尤其對(duì)必要的加班等工作不得無理拒絕。

  3、乙方必須按時(shí)到崗坐診,遇特殊情況必須調(diào)整時(shí)間的,須提前通知甲方,調(diào)整坐診時(shí)間,或另行補(bǔ)足坐診時(shí)間。若乙方累計(jì)3次以上未達(dá)到到崗坐診時(shí)間要求的,甲方有權(quán)解除本合同。

  4、不得將甲方的.技術(shù)資料、病歷文件和其他技術(shù)信息透露給第三方,否則扣除保證金并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

  5、乙方應(yīng)妥善處理與原單位的工作關(guān)系及其他關(guān)系,并保證這些關(guān)系不會(huì)影響其在甲方的工作時(shí)間和工作質(zhì)量。

  6、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用,或未經(jīng)甲方同意將其轉(zhuǎn)借、饋贈(zèng)及移交他人。

  7、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責(zé)任心等情況導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛甚至事故者,乙方承擔(dān)相應(yīng)法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任,必要時(shí)甲方單方面解聘。

  七、違約責(zé)任:此合同甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行,如若違約,違約方按國家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。

  八、爭議解決

  未盡事宜雙方協(xié)商解決,若各方對(duì)合同內(nèi)容出現(xiàn)爭議,各方應(yīng)首先選擇協(xié)商方式解決,如協(xié)商無效可依法向甲方住所地人民法院訴訟裁決。

  九、合同生效與終止:

  1、本合同自甲、乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。

  2、合同終止于聘用期滿之日,雙方協(xié)商愿意續(xù)簽者,需在期滿前壹月內(nèi)辦理。

  3、本合同一式兩份,甲方雙方各執(zhí)一份。

  甲方(簽字):乙方(簽字):

  _______年______月______日_______年______月______日

  中醫(yī)診所聘用合同4

  甲方:

  乙方:________________________

  性別:________________________

  出生日期:____________________

  戶口所在地:__________________

  目前居住地:__________________

  身份證號(hào)碼:__________________

  甲乙雙方按照《民法通則》、《中華人民共和國合同法》,經(jīng)過平等協(xié)商,敬老院醫(yī)師聘用協(xié)議書。自愿簽訂并共同遵守本合同所列條款:

  1.原則

  乙方在聘用期間,應(yīng)遵守國家的各項(xiàng)法規(guī),按敬老院的規(guī)章制度,盡忠職守,不做出有損敬老院形象和利益的事情,并致力發(fā)展敬老院下達(dá)的任務(wù)、指標(biāo)。

  2.聘用期限

  本合同期限為三年,自______年______月______日至______年______月______日。

  甲方根據(jù)本協(xié)議第4條,每年對(duì)乙方進(jìn)行目標(biāo)考核,如果乙方完成年度目標(biāo),同等情況下有權(quán)優(yōu)先受聘;如果沒有完成年度目標(biāo),不得繼續(xù)受聘。

  3.工作職責(zé)

  (1)乙方受聘于甲方__________________職務(wù)_院長。直接負(fù)責(zé)敬老院的管理工作。

  (2)乙方有權(quán)推薦敬老院副院長、財(cái)務(wù)人員等各種工作人員,經(jīng)甲方審核書面同意后,由乙方直接任命。

  (3)有權(quán)在月度財(cái)務(wù)指標(biāo)的限額內(nèi),審批日常財(cái)務(wù)開支,但不得對(duì)甲方財(cái)產(chǎn)進(jìn)行任何形式的處置,也不得用于對(duì)外擔(dān)保。

  4.考核目標(biāo)

  (1)在所屬區(qū)域負(fù)責(zé)逐步創(chuàng)造、維護(hù)、提升敬老院品牌,在原基礎(chǔ)上理順客戶網(wǎng)絡(luò),增加創(chuàng)收,管理及服務(wù)能力。

  (2)全年該區(qū)域完成創(chuàng)收指標(biāo)______萬元。

  (3)全年該區(qū)域成本指標(biāo)控制在______萬元之內(nèi),同時(shí)該指標(biāo)逐月分解到賬,不得以任何理由超支成本。

  (4)不得為第三人提供任何形式的擔(dān)保。

  (5)除擔(dān)任本協(xié)議中的敬老院院長職務(wù)外,不得有任何形式的兼職行為。

  5.聘用金和費(fèi)用

  甲方以______元/月人民幣作為聘用金。該聘金包括乙方一切開支,即包括但不限于出差補(bǔ)助、市內(nèi)交通通訊等各項(xiàng)補(bǔ)助。

  如果確有必要外地出差,必須經(jīng)甲方書面同意。

  外地出差的費(fèi)用根據(jù)具體情況另行協(xié)商處理。

  6.利潤分配

  在合約期內(nèi),乙方為甲方創(chuàng)造利潤,甲方按照利潤額的20%分配給乙方。

  該處利潤是指扣除敬老院一切費(fèi)用開支(包括但不限于人員工資、租賃費(fèi)用、維修基金和實(shí)際費(fèi)用、稅收、各種管理費(fèi)用、招待費(fèi)用、水電氣費(fèi)用、通訊交通網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用以及各種經(jīng)營中的實(shí)際開支)、各種設(shè)備資產(chǎn)等固定資產(chǎn)折舊等等成本之后的純利潤,協(xié)議書《敬老院醫(yī)師聘用協(xié)議書》。

  7.作假處理

  乙方的.每月/周的行動(dòng)報(bào)告和總結(jié)必須具有真實(shí)性和可靠性,如有作假行為,第一次警告并罰款______元,第二次敬老院將嚴(yán)重警告并罰款______元,第三次敬老院將作辭退處理,敬老院同時(shí)保留對(duì)作假人員行為給敬老院直接或間接經(jīng)濟(jì)損失賠償?shù)姆善鹪V權(quán)。

  8.解聘/辭職

  (1)若乙方提出解除本協(xié)議,應(yīng)提前一個(gè)月通知甲方做好市場交接工作,否則,若乙方違反上述規(guī)定,甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。

  (2)若乙方在聘用期間,違反敬老院操作政策,過失造成敬老院經(jīng)濟(jì)損失,或者出現(xiàn)違約行為,造成敬老院損失,甲方依法追究乙方的法律責(zé)任。

  (3)除非甲方及委托人授權(quán),乙方不得以任何形式在敬老院借用現(xiàn)金和調(diào)動(dòng)甲方貨物,發(fā)生上述行為,由乙方及當(dāng)事人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任。

  (4)本敬老院業(yè)務(wù)經(jīng)理經(jīng)發(fā)現(xiàn)證實(shí)有兼職行為的,必須無條件接受本敬老院的辭退,并退回已領(lǐng)取的基本工資、出差、通訊、應(yīng)酬等費(fèi)用,(根據(jù)其嚴(yán)重程度,敬老院決定是否追究法律責(zé)任。

  9.人身安全保險(xiǎn)每月補(bǔ)貼______元(須憑保單復(fù)印件領(lǐng)取此費(fèi)用)。如乙方?jīng)]有購買人身安全保險(xiǎn),出現(xiàn)任何人身安全事故與甲方無關(guān)。

  10.協(xié)議期滿本協(xié)議自動(dòng)廢止,如需續(xù)簽必須另簽協(xié)議。

  11.其他雙方約定的事項(xiàng):

  因乙方已另有社保,故本合同不是勞動(dòng)合同,不受勞動(dòng)合同法調(diào)整,而屬民法、合同法調(diào)整。

  12.本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效,具有法律效力,雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行,任何一方有義務(wù)向第三方保密。

  13.本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  14.附:乙方身份證復(fù)印件、擔(dān)保書。乙方有責(zé)任對(duì)提供的個(gè)人資料真實(shí)性負(fù)責(zé),若無視為自動(dòng)放棄。

  甲方(蓋章)________________

  委托人(簽名蓋章)__________

  乙方(簽名)________________

  蓋章________________________

  __________年______月______日

  中醫(yī)診所聘用合同5

  聘用單位(甲方)______________

  受聘人員(乙方)______________

  根據(jù)工作需要___衛(wèi)生院(甲方)聘張三(乙方)到甲方口腔科工作,甲乙雙方在平等自愿協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂本聘用合同,共同遵守履行,合同自簽訂之日起生效。

  一、期限。

  本合同自_______年____月____日至_______年____月____日。

  二、乙方同意在該崗位工作,并按甲方崗位職責(zé)要求按時(shí)完成甲方規(guī)定的工作任務(wù),達(dá)到規(guī)定的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

  三、聘用待遇。

  乙方完成甲方的工作要求,甲方付給乙方月工資__元,乙方非因工作引發(fā)的.各種病患其費(fèi)用有乙方自行解決。節(jié)假日休班按照甲方規(guī)定執(zhí)行。

  四、甲方按國家規(guī)定提供給乙方必要的防護(hù)用品。

  五、本合同有效期一年,到期自行終止,如有需要經(jīng)雙方協(xié)商同意續(xù)簽。

  六、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

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