委托技術(shù)開發(fā)合同書樣本
合同編號:_________
委托方:_________
住所:_________
法定代表人:_________
項目聯(lián)系人:_________
聯(lián)系方式:_________
通訊地址:_________
電話:_________
傳真:_________
電子信箱:_________
受托方:_________
住所:_________
法定代表人:_________
項目聯(lián)系人:_________
聯(lián)系方式:_________
通訊地址:_________
電話:_________
傳真:_________
電子信箱:_________
開戶銀行:_________
地址:_________
賬號:_________
委托方委托受托方研究開發(fā)_________項目,并支付研究開發(fā)經(jīng)費和報酬,受托方接受委托并進(jìn)行此項研究開發(fā)工作。雙方經(jīng)過平等協(xié)商,在真實、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上,根據(jù)《中華人民共和國合同法》等法律、法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議,并由雙方共同恪守。
第一條 項目名稱
_________
第二條 技術(shù)內(nèi)容、范圍和要求
1.技術(shù)內(nèi)容:
。1)新技術(shù);
。2)新產(chǎn)品;
。3)新工藝;
(4)新材料。
2.技術(shù)范圍:_________。
3.技術(shù)要求:_________。
第三條 研究開發(fā)計劃
1.本合同約定分以下三個階段完成項目開發(fā):
第一階段:從_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止,所要解決問題:_________,完成的研究內(nèi)容_________,達(dá)到的目標(biāo):_________。
第二階段:從_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止,所要解決問題:_________,完成的研究內(nèi)容_________,達(dá)到的目標(biāo):_________。
第三階段:從_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止,所要解決問題:_________,完成的研究內(nèi)容_________,達(dá)到的目標(biāo):_________。
第四條 研究開發(fā)經(jīng)費的數(shù)額及其支付、結(jié)算方式
1.研究開發(fā)經(jīng)費總額為:_________元(大寫:_________元人民幣)
2.項目開發(fā)經(jīng)費由_________提供,或者雙方按比列_________分擔(dān)提供。
3.支付方式為:_________
。1)一次總付:_________元,時間:_________
。2)分期支付:_________元,時間:_________
。3)按利潤_________%提成_________,期限:_________
。4)按銷售額_________%提成,期限:_________
4.結(jié)算方式:經(jīng)費的結(jié)算包括經(jīng)費包干和經(jīng)費實報實銷,合同約定采用下列第_________種方式結(jié)算:
。1)合同經(jīng)費包干使用的,合同完成后經(jīng)費出現(xiàn)剩余時,結(jié)余經(jīng)費歸受托方所有,經(jīng)費不足,不足由受托方自行解決。并且受托方的報酬應(yīng)包含在結(jié)余的研究開發(fā)經(jīng)費中,委托方不另行支付報酬。雙方未約定結(jié)算方式的,按包干使用處理。
。2)經(jīng)費實行實報實銷的,研究開發(fā)經(jīng)費不足時,委托方應(yīng)補(bǔ)充支付,經(jīng)費剩余時,受托方應(yīng)如數(shù)返還。
第五條 利用研究開發(fā)經(jīng)費購置的設(shè)備、器材、資料的財產(chǎn)歸屬
1.屬于委托方的設(shè)備、器材、資料:_________
2.屬于受托方的社別、器材、資料:_________
3.同屬于雙方的設(shè)備、器材、資料:_________
第六條 履行的期限、地點、方式
1.履行期限
第一階段:從_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止
第二階段:從_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止
第三階段:從_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止
2.履行地點:
本合同約定在_________履行。
未約定履行地點或約定不明確的,推定在受托方所在地履行。
3.履行方式:_________
第七條 技術(shù)情報和資料的保密
1.委托方:
(1)保密內(nèi)容(包括技術(shù)信息和經(jīng)營信息):_________;
。2)涉密人員范圍:_________;
(3)保密期限:_________;
(4)泄密責(zé)任:_________。
2.受托方:
。1)保密內(nèi)容(包括技術(shù)信息和經(jīng)營信息):_________;
(2)涉密人員范圍:_________;
。3)保密期限:_________;
。4)泄密責(zé)任:_________。
3.雙方保證對在討論、簽訂、執(zhí)行本協(xié)議過程中所獲悉的屬于對方的且無法自公開渠道獲得的文件及資料(包括商業(yè)秘密、公司計劃、運(yùn)營活動、財務(wù)信息、技術(shù)信息、經(jīng)營信息及其他商業(yè)秘密)予以保密。未經(jīng)該資料和文件的原提供方同意,另一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容。但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。
4.保密條款不應(yīng)與法律、行政法規(guī)相抵觸,當(dāng)事人雙方未就保密條款進(jìn)行約定的,按《合同法》規(guī)定,合同雙方當(dāng)事人亦應(yīng)履行法定的保密義務(wù),否則,將承擔(dān)法律責(zé)任。
5.無論合同是否被撤銷、變更、解除或終止,無論合同是否生效,合同之保密條款不受其限制而繼續(xù)有效。
第八條 風(fēng)險責(zé)任的承擔(dān)
1.在本合同履行中,因出現(xiàn)在現(xiàn)有技術(shù)水平和條件下難以克服的技術(shù)困難,導(dǎo)致研究開發(fā)失敗或部分失敗,并造成一方或雙方損失的,雙方按如下約定承擔(dān)風(fēng)險損失:_________。認(rèn)定技術(shù)風(fēng)險的基本條件是:
。1)本合同項目在現(xiàn)有技術(shù)水平條件下具有足夠的難度;
(2)受托方在主觀上無過錯且經(jīng)認(rèn)定研究開發(fā)失敗為合理的失;
(3)一方發(fā)現(xiàn)技術(shù)風(fēng)險存在并有可能致使研究開發(fā)失敗或部分失敗的情形時,應(yīng)當(dāng)在_________日內(nèi)通知另一方并采取適當(dāng)措施減少損失。逾期未通知并未采取適當(dāng)措施而致使損失擴(kuò)大的,應(yīng)當(dāng)就擴(kuò)大的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
2.認(rèn)定風(fēng)險責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)為:
。1)課題在現(xiàn)有技術(shù)水平下具有足夠的難度;
。2)受托方在研究開發(fā)工作中是否充分地發(fā)揮了主觀能動性;
。3)其同行業(yè)專家的鑒定結(jié)論認(rèn)為研究開發(fā)工作的失敗屬于合理失敗;
3.風(fēng)險責(zé)任應(yīng)由_________方或雙方共同承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任,承擔(dān)方式為:_________;
4.在未作約定或約定不明確時,由雙方協(xié)議補(bǔ)充,不能達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議的,按照合同有關(guān)條款或交易習(xí)慣確定。仍不能確定的,風(fēng)險責(zé)任由雙方合理分擔(dān)。
第九條 技術(shù)成果的歸屬與分享
1.委托方向受托方支付了部分研究開發(fā)經(jīng)費和報酬的,可對技術(shù)成果(包括專利技術(shù)和非專利技術(shù),下同)享有免費普通實施權(quán);受托方自己保留使用權(quán)和向第三方轉(zhuǎn)讓的權(quán)利。
2.委托方向受托方支付了全部的研究開發(fā)經(jīng)費和報酬的,可對技術(shù)成果享有優(yōu)先實施權(quán);受托方在約定的期限或范圍內(nèi),自己可保留使用權(quán),但不得向第三方轉(zhuǎn)讓該成果。
3.委托方除了向受托方支付了全部的研究開發(fā)經(jīng)費和報酬外,還支付了約定的獨占費用的,則可在合同規(guī)定范圍內(nèi)對研究開發(fā)成果享有安全的使用權(quán)和轉(zhuǎn)讓權(quán)(獨占權(quán));受托方自己不得使用亦不得向第三方轉(zhuǎn)讓該技術(shù)成果。
4.委托方如果有意獲得該技術(shù)成果完整的專利申請權(quán)或?qū)@麢?quán),也可以根據(jù)協(xié)商一致、平等有償原則與受托方另外訂立專利申請權(quán)或?qū)@D(zhuǎn)讓合同。
5.對開發(fā)完成的技術(shù)成果的歸屬,如果未作約定,申請專利的權(quán)利屬于受托方,委托方可以免費實施該專利。受托方轉(zhuǎn)讓專利申請權(quán)的,委托方享有以同等條件優(yōu)先受讓的權(quán)利。
第十條 驗收的標(biāo)準(zhǔn)與方式
1.驗收時,雙方都有權(quán)取得實施技術(shù)成果所必要的技術(shù)資料、試驗報告和數(shù)據(jù),并要求另一方給予必要的技術(shù)指導(dǎo)和保證所提供的技術(shù)成果實施的條件。但合同終止后仍需上述服務(wù)的,應(yīng)另行訂立技術(shù)咨詢或技術(shù)服務(wù)合同。
2.驗收標(biāo)準(zhǔn):技術(shù)指標(biāo):_________;技術(shù)參數(shù):_________。
3.驗收方式:驗收可采用技術(shù)鑒定會、專家技術(shù)評估的方式進(jìn)行。驗收方出具的驗收證明及文件,作為合同驗收通過的依據(jù)。
第十一條 委托方應(yīng)向受托方提供的技術(shù)資料及協(xié)作事項如下:
1.技術(shù)資料清單:_________;
2.提供時間和方式:_________;
3.其他協(xié)作事項:_________。
4.本合同履行完畢后,上述技術(shù)資料按以下方式處理:_________。
第十二條 委托方應(yīng)按以下方式支付研究開發(fā)經(jīng)費和報酬:
1.研究開發(fā)經(jīng)費和報酬總額為_________。其中:_________。
2.研究開發(fā)經(jīng)費由委托方_________(一次、分期或提成)支付受托方。具體支付方式和時間如下:_________。
3.雙方確定,委托方以實施研究開發(fā)成果所產(chǎn)生的利益提成支付受托方的研究開發(fā)經(jīng)費和報酬的,受托方有權(quán)以_________的方式查閱委托方有關(guān)的會計賬目。
第十三條 委托方權(quán)利義務(wù)
。ㄒ唬┪蟹搅x務(wù)
1.委托開發(fā)合同的委托方應(yīng)當(dāng)按照約定支付研究開發(fā)經(jīng)費和報酬;
2.提供技術(shù)資料、原始數(shù)據(jù),完成協(xié)作事項;
3.接受研究開發(fā)成果。
。ǘ┪蟹綑(quán)利
1.委托開發(fā)合同委托方在不妨礙受托方正常工作的情況下,有權(quán)對受托方履行合同和使用研究開發(fā)經(jīng)費的情況進(jìn)行必要的監(jiān)督檢查,包括查閱帳冊和訪問現(xiàn)場。
2.研究開發(fā)成果驗收時,委托方有權(quán)取得實施技術(shù)成果所必需的技術(shù)資料、試驗報告和數(shù)據(jù),要求另一方進(jìn)行必要的技術(shù)指導(dǎo),保證所提供的技術(shù)成果符合合同約定的條件。
3.若受托方不能按計劃實施研究開發(fā)工作,委托方有要求其實施研究開發(fā)計劃并采取不救措施的權(quán)利。如果受托方逾期兩個月仍然補(bǔ)實施研究開發(fā)計劃,委托方有權(quán)解除合同。
4.如果受托方將委托方支付的研究開發(fā)經(jīng)費用于履行履行合同以外的目的時,委托方有權(quán)制止并要求其退還相應(yīng)的經(jīng)費用于研究開發(fā)工作.如果受托方逾期兩個月仍補(bǔ)退還經(jīng)費用于研究開發(fā)工作時,委托方有權(quán)解除合同。
5.作為技術(shù)開發(fā)合同標(biāo)的技術(shù)已經(jīng)由他人公開,致使合同履行沒有意義的,委托方有權(quán)解除合同。
6.開發(fā)完成的技術(shù)秘密成果的使用權(quán),轉(zhuǎn)讓權(quán)利以及利益分配方法,合同沒有約定或約定不明確,按照《合同法》的有關(guān)規(guī)定仍不能確定的,委托方和受托方都有使用和轉(zhuǎn)讓的權(quán)利。
第十四條 受托方權(quán)利義務(wù)
。ㄒ唬┦芡蟹降牧x務(wù)
1.按照約定制定和實施研究開發(fā)計劃。
2.合理使用研究開發(fā)經(jīng)費。
3.按期完成研究開發(fā)工作,交付研究開發(fā)成果,提供有關(guān)的技術(shù)資料和必要的技術(shù)指導(dǎo)。
。ǘ┦芡蟹降臋(quán)利
1.有接受委托方支付的研究開發(fā)經(jīng)費和享受科研補(bǔ)貼的權(quán)利。
2.有要求委托方補(bǔ)充必要的背景資料和數(shù)據(jù)(單不得超過履行合同所需要的范圍)的權(quán)利。
3.委托方逾期兩個月不支付研究開發(fā)經(jīng)費或報酬的,受托方有權(quán)解除合同。
4.委托方逾期兩個月不提供技術(shù)資料、原始數(shù)據(jù)和寫作事項時,受托方有權(quán)解除合同。
5.委托方逾期六個月不接受研究開發(fā)成果時,受托方有處分研究開發(fā)成果和請求委托方賠償損失的權(quán)利。
6.委托開發(fā)所完成的發(fā)明創(chuàng)造,除合同另有約定外,受托方享有申請專利的權(quán)利。
7.作為合同標(biāo)的的技術(shù)已經(jīng)由他人公開,致使技術(shù)開發(fā)合同的屢行沒有意義的.,受托方也有權(quán)解除合同。
8.開發(fā)完成的技術(shù)秘密或成果的使用權(quán),轉(zhuǎn)讓權(quán)以及利益的分配方法,沒有合同約定或合同約定不明確,受托方與委托受托方都有權(quán)使用或轉(zhuǎn)讓。
第十五條 違約責(zé)任
。ㄒ唬┪蟹
1.委托方遲延支付研究開發(fā)經(jīng)費,造成研究開發(fā)工作停滯、厭惡的,受托方不成但責(zé)任。
2.委托方未按照約定提供資料、原始數(shù)據(jù)或完成寫作事項,所提供的技術(shù)資料、原始數(shù)據(jù)或晚場寫作事項有重大缺陷,導(dǎo)致研究開發(fā)工作停滯、延誤、失敗的,委托方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。委托方未提供約定技術(shù)資料、原始數(shù)據(jù)和協(xié)作事項,經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未提供的,受托方有權(quán)解除合同,委托方還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)因此給受托方所造成的損失。
3.委托方不按照約定接受研究開發(fā)成果,經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未接受研究開發(fā)成果的,受托方有權(quán)處分研究開發(fā)成果,將其轉(zhuǎn)讓或者變賣給第三人,所獲得的受益在扣除約定的報酬、違約金和保管費后,返還委托方;所得受益不足以抵償有關(guān)報酬、違約金和保管費的,受托方有權(quán)請求委托方賠償損失。
。ǘ┦芡蟹
1.受托方未按計劃實施研究開發(fā)工作的,委托方有權(quán)要求其實施研究開發(fā)計劃并采取補(bǔ)救措施;受托方未實施研究開發(fā)計劃,經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未實施研究開發(fā)計劃的,委托方有權(quán)解除合同,受托方應(yīng)當(dāng)返還研究開發(fā)經(jīng)費,賠償由此給委托方造成的損失.當(dāng)事人可以約定損失賠償?shù)挠嬎戕k法,如果無約定的,一般不能超過對方訂立合同時所能預(yù)見的錯誤。
2.受托方提供的技術(shù)成果不符合合同約定的條件的,受托方除應(yīng)返還委托方研究開發(fā)經(jīng)費外,還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)委托方由此遭受的損失。
3.受托方因違約承擔(dān)的賠償損失,應(yīng)當(dāng)包括合同履行后委托方可以獲得利益,單不超過受托方那訂立合同時所能預(yù)見或者應(yīng)預(yù)見到因違反合同而造成的損失。
第十三條 合同變更
本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致,并以書面形式確定。但有下列情形之一的,一方可以向另一方提出變更合同權(quán)利與義務(wù)的請求,另一方應(yīng)當(dāng)在_________日內(nèi)予以答復(fù);逾期未予答復(fù)的,視為同意。
。1)_________;
(2)_________;
(3)_________。
第十四條 合同轉(zhuǎn)讓
1.受托方不得在向委托方交付研究開發(fā)成果之前,自行將研究開發(fā)成果轉(zhuǎn)讓給第三人。
2.未經(jīng)委托方同意,受托方不得將本合同項目部分或全部研究開發(fā)工作轉(zhuǎn)讓第三人承擔(dān)。但有下列情況之一的,受托方可以不經(jīng)委托方同意,將本合同項目部分或全部研究開發(fā)工作轉(zhuǎn)讓第三人承擔(dān):
。1)_________;
。2)_________;
。3)_________。
3.受托方可以轉(zhuǎn)讓研究開發(fā)工作的具體內(nèi)容包括:_________。
第十五條 通知
在本合同履行中,因作為研究開發(fā)標(biāo)的的技術(shù)已經(jīng)由他人公開(包括以專利權(quán)方式公開),一方應(yīng)在_________日內(nèi)通知另一方解除合同。逾期未通知并致使另一方產(chǎn)生損失的,另一方有權(quán)要求予以賠償。
第十六條 受托方應(yīng)當(dāng)保證其交付給委托方的研究開發(fā)成果不侵犯任何第三人的合法權(quán)益。如發(fā)生第三人指控委托方實施的技術(shù)侵權(quán)的,受托方應(yīng)當(dāng)_________。
第十七條 雙方確定,受托方應(yīng)在向委托方交付研究開發(fā)成果后,根據(jù)委托方的請求,為委托方指定的人員提供技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn),或提供與使用該研究開發(fā)成果相關(guān)的技術(shù)服務(wù)。
1.技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)內(nèi)容:_________;
2.地點和方式:_________;
3.費用及支付方式:_________。
第十八條 項目聯(lián)系人
1.雙方確定,在本合同有效期內(nèi),委托方指定_________為委托方項目聯(lián)系人,受托方指定_________為受托方項目聯(lián)系人。
2.項目聯(lián)系人承擔(dān)以下責(zé)任:_________。
3.一方變更項目聯(lián)系人的,應(yīng)當(dāng)及時以書面形式通知另一方。未及時通知并影響本合同履行或造成損失的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
第十九條 合同解除
雙方確定,出現(xiàn)下列情形,致使本合同的履行成為不必要或不可能的,一方可以通知另一方解除本合同;
1.因發(fā)生不可抗力或技術(shù)風(fēng)險;
2.雙方通過書面協(xié)議解除本合同;
3.合同期限屆滿,雙方不再續(xù)簽本合同;
4.在合同期限屆滿之前,當(dāng)事人一方明確表示或以自己的行為表明不履行合同主要義務(wù)的;
5.當(dāng)事人一方遲延履行合同主要義務(wù),經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未履行;
6.當(dāng)事人有其他違約或違法行為致使合同目的不能實現(xiàn)的;
7._________。
第二十條 爭議處理
雙方因履行本合同而發(fā)生的爭議,應(yīng)協(xié)商、調(diào)解解決。協(xié)商、調(diào)解不成的,確定按以下第_________種方式處理:
(1)提交_________仲裁委員會仲裁;
。2)依法向人民法院起訴。
第二十一條 雙方確定:本合同及相關(guān)附件中所涉及的有關(guān)名詞和技術(shù)術(shù)語,其定義和解釋如下:
1.技術(shù)開發(fā)合同,是指當(dāng)事人之間就新技術(shù)、新產(chǎn)品、新工藝或者新材料及其系統(tǒng)的研究開發(fā)所訂立的合同。技術(shù)開發(fā)的內(nèi)容包括新技術(shù)、新產(chǎn)品、新工藝或者新材料及其系統(tǒng)的研究開發(fā)和具有產(chǎn)業(yè)應(yīng)用價值的科技成果實施。這里所稱的新技術(shù)、新產(chǎn)品、新工藝或者新材料及其系統(tǒng),是指當(dāng)事人在訂立技術(shù)開發(fā)合同時尚未掌握的產(chǎn)品、工藝、材料及其系統(tǒng)等技術(shù)方案,如果是就技術(shù)上沒有創(chuàng)新,而只是對現(xiàn)有的產(chǎn)品外形、工藝變更、材料配方調(diào)整以及技術(shù)成果的檢驗、測試和使用訂立的合同,則不在技術(shù)開發(fā)合同之列。
2.技術(shù)成果的歸屬與分享,指在技術(shù)開發(fā)合同中所產(chǎn)生的技術(shù)發(fā)現(xiàn)、技術(shù)發(fā)明創(chuàng)造和其他技術(shù)成果歸誰所有,如何使用及由此產(chǎn)生的利益如何分配等問題。
3.技術(shù)開發(fā)合同標(biāo)的,是指新的技術(shù)成果,包括新技術(shù)、新產(chǎn)品、新工藝、新材料及其系統(tǒng)。
。1)新技術(shù),是指在一定時間內(nèi)初次實現(xiàn)的技術(shù)或者在原有的成果基礎(chǔ)上經(jīng)過改進(jìn)革新,在性能上有所突破、有所進(jìn)步的技術(shù)。
。2)新產(chǎn)品,是指在原理、結(jié)構(gòu)、物理性能、化學(xué)成分、材料、功能和用途等某一方面或某幾方面與舊產(chǎn)品相比有顯著改進(jìn)的產(chǎn)品。
。3)新工藝,是指在生產(chǎn)實踐中根據(jù)產(chǎn)品設(shè)計要求,能使產(chǎn)品符合高效率、低能耗、縮短生產(chǎn)過程、改善勞動條件,提高經(jīng)濟(jì)效益的制造工藝。
(4)新材料,是指材料新品種的增加和材料性能的改進(jìn)。所謂系統(tǒng),是指含有新技術(shù)、新產(chǎn)品、新工藝、新材料等相組合的系統(tǒng)工程,如自動化生產(chǎn)系統(tǒng)工程、衛(wèi)星系統(tǒng)工程等。
4.驗收,指技術(shù)開發(fā)合同實施完成后,當(dāng)事人雙方或一方確認(rèn)所完成的技術(shù)成果是否符合和達(dá)到合同標(biāo)的約定的技術(shù)指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的活動。
5.經(jīng)費的結(jié)算方式,經(jīng)費的結(jié)算包括經(jīng)費包干和經(jīng)費實報實銷。
第二十二條 與履行本合同有關(guān)的下列技術(shù)文件,經(jīng)雙方以_________方式確認(rèn)后,為本合同的組成部分:
1.技術(shù)背景資料:_________;
2.可行性論證報告:_________;
3.技術(shù)評價報告:_________;
4.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范:_________;
5.原始設(shè)計和工藝文件:_________;
6.其他:_________。
第二十三條 補(bǔ)充與附件
本合同未盡事宜,依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行,法律、法規(guī)未作規(guī)定的,雙方可以達(dá)成書面補(bǔ)充合同。本合同的附件和補(bǔ)充合同均為本合同不可分割的組成部分,與本合同具有同等的法律效力。
第二十四條 合同效力
本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。有效期為_________年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
本合同正本一式_________份,雙方各執(zhí)_________份,具有同等法律效力。
第二十五條 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
委托方(蓋章):_________ 受托方(蓋章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
簽訂地點:_________ 簽訂地點:_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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