醫(yī)院委托協(xié)議書

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》，《中華人民共和國老年權(quán)益保護(hù)法》等法律規(guī)定，經(jīng)甲，乙，丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù)，達(dá)成如下醫(yī)院委托協(xié)議書：

　　醫(yī)院委托協(xié)議書(1)

　　甲方：____________________(養(yǎng)老機(jī)構(gòu))

　　乙方：入院人姓名： ，性別 ， 年 月 日出生。

　　身份證號：

　　丙方：擔(dān)保人姓名： 電話：

　　家庭住址： 郵編：

　　身份證號： 與被擔(dān)保人關(guān)系：

　　工作單位： 電話：

　　通訊地址：

　　其他子女姓名： 電話：

　　其他子女姓名： 電話：

　　因乙方年老生活困難，需生活護(hù)理照顧，自愿向甲方提出申請，要求進(jìn)入甲方院內(nèi)住養(yǎng)，甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院。根據(jù)《中華人民共和國合同法》，《中華人民共和國老年權(quán)益保護(hù)法》等法律規(guī)定，經(jīng)甲，乙，丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù)，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方系自費入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員，丙方自愿為乙方提供連帶責(zé)任的擔(dān)保并承擔(dān)付費義務(wù)。丙方保證按時支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費用。

　　二、乙方入院住養(yǎng) 生活護(hù)理區(qū)，確定護(hù)理等級為 護(hù)理。

　　三、乙方入院按照昆山市物價局批復(fù)的收費標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費用：

　　1，月床位費 元。

　　2，月護(hù)理費(生活護(hù)理) 元。

　　3，月伙食費 元。

　　4，預(yù)收醫(yī)藥費 元。(出院結(jié)賬時多退少補(bǔ)，不計利息)

　　5，乙方接到入院通知后，兩日內(nèi)辦理入院手續(xù)，并交入院費用。

　　6，凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護(hù)理費，床位費入院時間不足半月的(即不超過15天)應(yīng)以半月計算，超過半月的(即超過15天)，按全月計算。(計算方式：以當(dāng)月一日至十五日為前半月;十六日至三十一日為后半月)

　　7，以上各類費用均按先付后用原則由甲方收取。

　　8，甲方是非贏利性福利機(jī)構(gòu)，乙方(或丙方)應(yīng)按時交費。乙方若不按時交費的，則甲方按3%以天計算加收滯納金。

　　9，甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)昆山市物價局批復(fù)調(diào)整的，則在批復(fù)生效前一個月通知乙方或丙方，自動調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額。

　　四、甲，乙，丙三方責(zé)任：

　　1，甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù)。

　　2，甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù)理等級并按規(guī)定向乙方(或丙方)收取費用。

　　3，甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r的身體狀況，處理能力等情況確定護(hù)理等級。若乙方(或丙方)提出異議，甲方可在一至三個月內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員觀察測定后，再確定其護(hù)理級別。在觀察期內(nèi)，如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜，或隱瞞疾病[例精神分裂，老年癡呆(影響他人)，心臟病(如不穩(wěn)定性心絞痛，腫痛，嚴(yán)重皮膚病等)]時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。

　　4，變更護(hù)理等級的，甲方應(yīng)書面通知乙方或丙方。

　　5，甲方按不同的等級提供不同的服務(wù)內(nèi)容，負(fù)責(zé)做好乙方的日常生活起居護(hù)理工作。但由于護(hù)理范圍之外所發(fā)生的事故，甲方概不承擔(dān)責(zé)任。

　　6，乙方身體不適時應(yīng)主動向護(hù)理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時可直接打120救護(hù)(120救護(hù)費用由乙方或丙方承擔(dān))將其送往有關(guān)醫(yī)院治療，并及時通知丙方。

　　7，乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)定辦理，住院費用由乙方或丙方承擔(dān)。

　　8，乙方在醫(yī)院治療時病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院。如需回敬老院療養(yǎng)，須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準(zhǔn)予出院證明，并經(jīng)甲方同意方能回敬老院，否則敬老院不接受乙方。

　　9，乙方在住院治療期間，甲方可保留乙方的床位一個月(特殊情況例外)，床位費照收。乙方要求不保留的，則以書面申請為準(zhǔn)。

　　10，乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養(yǎng)的，中斷時間不得超過一個月，中斷時間連續(xù)在十五天以內(nèi)(含十五天)，乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費，護(hù)理費;中斷時間在十五天以上一個月以內(nèi)的，超過天數(shù)只支付床位費，不支付護(hù)理費;無特殊原因，中斷時間超過二個月的作自動出院處置，甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議。

　　11，乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一，甲方有權(quán)終止協(xié)議，乙方應(yīng)無條件立即出院：(1)患有腫瘤;(2)患有精神病且病情不穩(wěn)定;(3)患有傳染疾病;(4)心血疾病，如急性心肌梗塞，腦血管意外危險期，心力衰竭等;(5)老年性癡呆影響他人者;(6)嚴(yán)重皮膚病;(7)嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的;(8)不適應(yīng)集體生活的;(9)其他原因不宜繼續(xù)住院的;(10)發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的。

　　12，乙方在住養(yǎng)期間，凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。

　　13，乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)期內(nèi)的各項費用。如逾期不交，甲方有權(quán)按逾期天數(shù)收3%的滯納金。若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費用超過30天的，則甲方可立即解除本協(xié)議。丙方應(yīng)無條件接納乙方出院。否則，甲方有權(quán)向乙方或丙方立即提起訴訟;甲方也可將乙方送至丙方家中。

　　14，乙方住院期間內(nèi)的衣服及其他日常生活用品必須自理，同時應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，如有違規(guī)屢勸不改者，甲方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中。

　　15，隨著乙方的年齡增大，年事已高，自理能力減退，或身體狀況不佳，按院規(guī)定，護(hù)理級別作適當(dāng)調(diào)整。乙方應(yīng)服從規(guī)定，交納級差費用。

　　16，乙方及丙方收到甲方變更護(hù)理級別的通知后，如有異議，丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書面提出，否則視為同意。乙方及丙方應(yīng)按變更后的護(hù)理等級相應(yīng)的費用支付給甲方。

　　17，乙方在院住養(yǎng)期間，應(yīng)聽從管理人員及護(hù)理人員的管理，如擅自行動造成的后果，概由乙方自負(fù)。

　　18，乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院，如有遺失責(zé)任自負(fù)。

　　19，乙方不得擅自外出，如確有需要外出，必須向甲方辦理請假手續(xù)，說明外出時間，去向并按時返回，或由丙方向甲方書面申請，可讓乙方自行外出，并擔(dān)保乙方安全。乙方外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自負(fù)。

　　20，乙方在住養(yǎng)院內(nèi)期間如患病，所發(fā)生的一切醫(yī)藥費均由乙方自理，或由丙方支付。

　　21，乙方，丙方原則上不得自帶藥品，凡要自帶藥品，須有醫(yī)院證明(或門診病歷，出院證明，醫(yī)院處方)，并到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù)，否則造成后果由乙方，丙方自負(fù)。

　　22，乙方在住養(yǎng)期間，如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重，甲方除及時采取緊急措施外，其責(zé)任由丙方承擔(dān)，不得節(jié)外生枝。

　　23，乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外，因乙方年事已高或病情突發(fā)，經(jīng)搶救無效去世的，丙方(或乙方親屬)應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑，并承擔(dān)善后事宜一切費用。

　　24，甲方認(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時，丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療并承擔(dān)乙方在醫(yī)院治療的一切費用。

　　25，丙方應(yīng)關(guān)心乙方，經(jīng)常來院探望，并有責(zé)任不斷地向乙方進(jìn)行遵紀(jì)守法，防火，禁止爬高，擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳，同時要時常提供乙方所需的衣物，日常用品和進(jìn)行精神慰藉。

　　26，乙方和丙方對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評，建議。

　　27，乙方應(yīng)愛護(hù)公物，遵守院內(nèi)規(guī)章制度，講究衛(wèi)生，團(tuán)結(jié)友愛，和睦相處，不打人不罵人，否則后果由丙方負(fù)責(zé)。

　　28，甲方按規(guī)定解除協(xié)議時，乙方應(yīng)自覺出院，丙方必須接回乙方。

　　29，乙方在住養(yǎng)期間，丙方在接到甲方書面或電話通知時，應(yīng)及時趕到甲方，共同協(xié)商，配合甲方解決有關(guān)事宜，對甲方通知不予理睬的，視為丙方同意甲方的處理方案，丙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的`后果和相應(yīng)的責(zé)任。

　　30，乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素，甲方可采取安全保護(hù)措施，丙方應(yīng)積極配合。

　　31，甲方的其它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補(bǔ)充條款。乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章制度。

　　五、乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理，遵守以下管理條件：

　　(1)乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時確定的房號，姓名，床位為準(zhǔn)，不得私自轉(zhuǎn)讓或者私自互換，更不能自作主張留他人住宿。如果因特殊原因確實需要變動，須由甲方同意并主持調(diào)換。

　　(2)臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具，按編號由各自床位的人保管使用，不能隨意改變其用途，如有造成人為損壞的，須由責(zé)任人照價賠償。

　　(3)保持院內(nèi)的安靜，整潔，不得在室內(nèi)大聲喧嘩，不得隨地吐痰和亂丟食物皮，殼，廢紙等雜物，嚴(yán)禁酗酒，賭博。

　　(4)不得私自帶入電器，嚴(yán)禁使用電爐，電水壺，熱得快，電飯煲，電燒鍋，電熱毯等電器。

　　(5)嚴(yán)禁使用酒精爐，煤油爐，不得使用易燃易爆物品，臥室內(nèi)不得私自生火或用其它灶具煮食物。

　　(6)不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi)。

　　(7)不得坐，臥在床上吸煙，煙蒂必須入缸，以防發(fā)生火災(zāi)事故。

　　(8)乙方必須節(jié)約用水，用電，室內(nèi)無人時關(guān)閉燈，電風(fēng)扇及取暖器等電器。

　　(9)不要攜帶貴重物品入院，錢款及證件各自妥善保管。

　　(10)對來歷不明的外來人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶入院內(nèi)和房內(nèi)。

　　(11)離開房間時必須隨手關(guān)門并鎖好，以防發(fā)生盜竊事故。

　　(12)因需要外出，必須向甲方辦理請假手續(xù)，外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。

　　(13)團(tuán)結(jié)友愛，不打人，不罵人，尊重他人，遵紀(jì)守法。

　　六、其他需要說明的：

　　七、協(xié)議及擔(dān)保期限

　　1，本協(xié)議的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止。

　　2，丙方為乙方的擔(dān)保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止。

　　八、本協(xié)議未盡事宜，可由三方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

　　九、如有爭議，可通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的按國家法律法規(guī)和有關(guān)部門規(guī)定辦理。

　　十、本協(xié)議一式三份，甲，乙，丙三方各執(zhí)壹份。本協(xié)議自簽訂之日起簽名蓋章并由乙方支付第一期費用后生效。

　　甲方蓋章：　　 乙方：　　 丙方(擔(dān)保人)

　　代表人： 　　簽名(按手印) 　　簽名(按手印)

　　日期：　　 日期：　　 日期：

　　醫(yī)院委托協(xié)議書(2)

　　姓名： 性別： 年齡： 住院號：

　　委托人(患者本人)： 性別： 年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友

　　□其它近親屬 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

　　受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分

　　醫(yī)師簽名：

　　談話地點： 年 月 日 時 分

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