委托中介租賃房屋合同

時間：2024-03-06 08:44:36 委托合同我要投稿

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委托中介租賃房屋合同

　　隨著人們對法律的了解日益加深，合同的用途越來越廣泛，合同是對雙方的保障又是一種約束。那么一般合同是怎么起草的呢？以下是小編為大家收集的委托中介租賃房屋合同，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

委托中介租賃房屋合同

委托中介租賃房屋合同1

　　甲方：___________

　　乙方：____________

　　丙方：____________

　　甲、乙、丙三方根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律、行政法規(guī)和相關(guān)地方性法規(guī)的規(guī)定，在合法、平等、自愿、相互信任的基礎(chǔ)上簽訂本合同，承諾共同遵守。

　　一、出租物業(yè)坐落地點(diǎn)及設(shè)施情況：

　　1、甲方將其擁有的位于________________________市區(qū)的房屋租給乙方使用，用途為，房屋面積為_____平方米。

　　2、該房屋現(xiàn)有裝修及設(shè)施情況見附件。除雙方另有約定外，該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋的驗(yàn)證依據(jù)。

　　二。租賃期限

　　1、該房屋租賃期限共_____個月，自________年____月____日至________年____月____日止。

　　2、租賃期內(nèi)，甲乙雙方未經(jīng)協(xié)商一致均不得提前解約。

　　3、租賃期滿，甲方有權(quán)收回該房屋，乙方應(yīng)如期交還。乙方若要求續(xù)租，則必須在租賃期滿前一個月內(nèi)通知甲方，經(jīng)甲方同意后重新訂立租賃合同。

　　三、租金及支付方式

　　1、該房屋租金為人民幣__________元整月，中介服務(wù)費(fèi)__________元整由負(fù)擔(dān)并在簽定本合同時支付給丙方，乙方應(yīng)同時交納首期租金__________元給甲方。

　　2、該房屋租金按支付，支付時間為，以甲方實(shí)際收到為準(zhǔn)。

　　3、乙方若逾期支付租金，每逾期一天，則乙方需按月租金的5%支付滯納金。拖欠租金超過一個月，甲方有權(quán)收回此出租房，乙方須按實(shí)際居住日交納租金并承擔(dān)違約責(zé)任。

　　四、租賃條件

　　1、甲方應(yīng)向乙方出示該房屋的產(chǎn)權(quán)證或有權(quán)決定該房屋出租的相關(guān)證明。

　　2、甲方應(yīng)保證該房屋的出租不違反國家法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定并保證自己有權(quán)決定此租賃事宜；簽本合同后雙方當(dāng)事人應(yīng)按國家規(guī)定進(jìn)行備案。

　　3、乙方不得在該房屋內(nèi)進(jìn)行違反法律法規(guī)及政府對出租房屋用途有關(guān)規(guī)定的行為。

　　4、未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將該房屋部分或全部轉(zhuǎn)租他人。若擅自轉(zhuǎn)租，甲方有權(quán)終止合同，由乙方承擔(dān)對甲方及丙方的違約責(zé)任。

　　5、乙方承擔(dān)租賃期內(nèi)水費(fèi)、電費(fèi)、等實(shí)際使用的費(fèi)用，若有特殊約定則從其約定。

　　6、因乙方使用不當(dāng)或不合理使用致使該房屋或其內(nèi)部設(shè)施出現(xiàn)損壞或發(fā)生故障，乙方應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)進(jìn)行維修并負(fù)擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用。由于不可抗力及非乙方原因造成的損失由甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)有關(guān)維修的費(fèi)用。

　　7、租賃期內(nèi)乙方因使用需要對出租房屋或屋內(nèi)設(shè)施進(jìn)行裝修或改動，須經(jīng)甲方同意并經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)，甲方有權(quán)對裝修或改動情況進(jìn)行監(jiān)督。合同期滿時乙方不得移走自行添加的'結(jié)構(gòu)性設(shè)施甲方也無須對以上設(shè)施進(jìn)行補(bǔ)償。

　　五、產(chǎn)權(quán)變更

　　1、如甲方依法定程序?qū)⒎课菟袡?quán)轉(zhuǎn)移給第三方時，無特別約定的情況下，本合同對新的房屋所有人繼續(xù)有效。

　　2、甲方若出售該房屋，須提前三個月書面通知乙方，同等條件下乙方有優(yōu)先購買權(quán)。

　　六、關(guān)于押金為保證乙方合理并善意地使用該房屋及其配套設(shè)施，乙方應(yīng)在簽定本合同并交納首期租金時支付甲方元作為押金。待租賃期限屆滿，甲方驗(yàn)房后，乙方將該房屋鑰匙交與甲方，同時甲方將此押金全部歸還乙方。

　　七、合同的終止

　　1、租賃期限屆滿或經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致本合同終止。

　　2、乙方應(yīng)在期滿當(dāng)日將房屋鑰匙及正常使用狀態(tài)下的附件中所列物品交給甲方。房屋留置的一切物品均視為放棄，甲方有權(quán)處置，乙方絕無異議。

　　3、若甲、乙雙方中的一方違約，另一方有權(quán)終止合同，并向?qū)Ψ教岢鲑r償要求，丙方所收中介服務(wù)費(fèi)不予退還。本協(xié)議自簽訂之日起生效，甲乙丙三方各執(zhí)一份

　　甲方（簽字）：___________

　　乙方（簽字）：____________

　　丙方（簽字）：____________

　　簽訂日期：_______年_____月_____日

委托中介租賃房屋合同2

　　甲方：____________

　　住址：________________________

　　身份證：________________________

　　乙方：____________

　　住址：________________________

　　身份證：________________________

　　丙方：

　　杭州__公司根據(jù)國家、省有關(guān)法律、法規(guī)和本市的有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在自愿、公平、誠實(shí)信用、等價有償原則的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，同意就下列房屋租賃事項(xiàng)，訂立本合同，并共同遵守。

　　一、甲方自愿將座落在本市____區(qū)____房屋，使用面積____平方米，房產(chǎn)證號__________，出租給乙方使用。乙方已對甲方所要出租的房屋做了充分了解，愿意承租該房屋。

　　二、該房屋租賃期自________年____月____日起至________年____月____日止。

　　三、該房屋每月租金總額____________________，__________元。

　　四、該房屋租金________年內(nèi)不變。自第________年起，月租金為________。

　　五、乙方必須按時向甲方繳納租金。付款的時間及方式________。

　　六、乙方保證所租賃的房屋權(quán)作為______房使用。

　　七、租賃期內(nèi)，乙方未事先征得甲方的書面同意，并按規(guī)定報經(jīng)有關(guān)部門核準(zhǔn)，不得擅自改變房屋的使用性質(zhì)。

　　八、甲方應(yīng)保證出租房屋的39使用安全，并負(fù)責(zé)對房屋及其附著物的定期檢查，承擔(dān)正常的房屋維修費(fèi)用。因甲方延誤房屋維修而使乙方或第三人遭受損失的，甲方負(fù)責(zé)賠償。如因乙方使用不當(dāng)造成房屋或設(shè)施損壞的，乙方應(yīng)立即負(fù)責(zé)修復(fù)或予以經(jīng)濟(jì)賠償。

　　九、甲方維修房屋及其附著設(shè)施，應(yīng)提前10天書面通知乙方，乙方應(yīng)積極協(xié)助和配合。因甲方不及時履行合同約定的維修、養(yǎng)護(hù)責(zé)任，致使該房屋發(fā)生損壞，造成乙方財(cái)產(chǎn)損失或人身傷害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因乙方阻撓甲方進(jìn)行維修而產(chǎn)生的后果，則概由乙方負(fù)責(zé)。

　　十、乙方如需對房屋進(jìn)行改裝修或增擴(kuò)設(shè)備時，應(yīng)事先征得甲方的書面同意，并按規(guī)定向有關(guān)部門辦理申報手續(xù)后，方可進(jìn)行。

　　十一、如因不可抗力的原因而使所租房屋及其設(shè)備損壞的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

　　十二、租賃期內(nèi)，甲方如需轉(zhuǎn)讓或抵押該房屋，應(yīng)提前_____個月通知乙方。同等條件下，乙方有優(yōu)先受讓權(quán)。

　　十三、租賃期內(nèi)，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)終止本合同，收回該房屋，由此而造成甲方損失的，乙方應(yīng)予以賠償

　　1.擅自改變本合同規(guī)定的租賃用途，或利用該房屋進(jìn)行違法違章活動的

　　2.未經(jīng)甲方同意，擅自拆改變動房屋結(jié)構(gòu)，或損壞房屋，且經(jīng)甲方書面通知，在限定時間內(nèi)仍未糾正并修復(fù)的

　　3.未經(jīng)甲方同意，擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借他人或調(diào)換使用的4.拖欠租金累計(jì)一個月以上的十四、自本合同簽訂之日起____天內(nèi)，甲方將出租的房屋交乙方使用。如甲方逾期不交房屋的，則每逾期一天應(yīng)向乙方支付原日租金三倍的違約金。

　　十四、租賃期內(nèi)，甲方無正當(dāng)理由，提前收回該房屋的，甲方應(yīng)按月租金的三倍向乙方支付違約金。乙方未經(jīng)甲方同意中途擅自退租的`，乙方應(yīng)按月租金的三倍向甲方支付違約金。

　　十五、租賃期滿，甲方有權(quán)收回全部出租房屋。乙方如需繼續(xù)租用的，應(yīng)提前一個月向甲方提出書面意向，經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃合同，并按規(guī)定重新辦理房屋租賃登記。

　　十六、租賃期滿，乙方應(yīng)如期歸還該房屋。如乙方逾期不歸還的則每逾期一天應(yīng)向甲方支付原日租金三倍的違約金。

　　十七、本合同經(jīng)甲、乙雙方簽署后，雙方應(yīng)按規(guī)定向____市房地產(chǎn)管理局申請登記，領(lǐng)取《房屋租賃證》。

　　十八、租賃期內(nèi)，乙方在征得甲方書面同意的基礎(chǔ)上，可將租賃房屋的部分或全部轉(zhuǎn)租給他人，并應(yīng)簽訂轉(zhuǎn)租合同，該合同經(jīng)甲方簽署同意意見，按有關(guān)規(guī)定辦理登記手續(xù)，領(lǐng)取《房屋租賃證》后，方可轉(zhuǎn)租。

　　十九、變更或解除本合同,要求變更或解除合同的一方應(yīng)主動向另一方提出,應(yīng)及時到____市房地產(chǎn)管理局辦理變更登記或注銷手續(xù).

　　二十、合同發(fā)生爭議，解決方式由當(dāng)事人約定從下列兩種方式中選擇一種：

　　1.因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交杭州仲裁委員會仲裁

　　2.因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。

　　二十一、本合同未盡事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補(bǔ)充條款。但補(bǔ)充條款應(yīng)符合國家、省、市有關(guān)房屋租賃管理規(guī)定。

　　二十二、租賃代理費(fèi)：甲方向丙方支付代理服務(wù)費(fèi)_____元，乙方向丙方支付代理服務(wù)費(fèi)______元。

　　二十三、租賃期間，水、電、煤氣、有限電視、物管、衛(wèi)生、電話費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　二十四、房屋設(shè)施押金______，房屋租賃期滿后退回押金，押金期間不計(jì)利息。

　　二十五、雙方約定的其他事項(xiàng)：______________________________

　　二十六、本合同一式份，甲、乙、丙三方各執(zhí)____份。

　　二十七、房屋內(nèi)具體設(shè)施清單請見附件。

　　甲方：__________

　　_乙方：___________

　　丙方：___________

　　地址：_____________________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　聯(lián)系電話：_____________________

　　委托代理人：_____________

　　委托代理人：

　　________年____月____日

委托中介租賃房屋合同3

　　委托人(甲方)：____________________

　　居間人(乙方)：____________________

　　依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，委托人與居間人在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就房屋租賃居間的有關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

　　第一條委托事項(xiàng)

　　甲方委托乙方在委托期限內(nèi)為其居間尋找符合以下條件的房屋，并協(xié)助促成其與出租人簽訂房屋租賃合同：____________

　　房屋坐落：___________________________；樓房為____室_____廳____衛(wèi)；平房為_______間;(無裝修；一般裝修；精裝修)

　　房屋設(shè)備要求：防盜門、有線電視接口、空調(diào)、天然氣、煤氣、集中供暖、熱水器、電話、電視機(jī)、電冰箱、洗衣機(jī)、自來水、各類家具_(dá)______________________；結(jié)構(gòu)：__________；朝向_______；建筑面積：_____________平方米；月租金標(biāo)準(zhǔn)：_____________元；租期：_____________；房屋用途：____________________；房屋權(quán)屬：____________________；其他條件：____________________________。

　　乙方還應(yīng)提供以下服務(wù)：_____________________________________

　　第二條委托期限：自_______年____月____日至_______年____月____日。超過以上期限仍需要居間服務(wù)的，雙方另行簽訂居間合同或以書面形式將本合同委托期限延長。

　　第三條現(xiàn)場看房

　　(一)乙方應(yīng)陪同甲方到房屋現(xiàn)場看房。乙方應(yīng)當(dāng)制做看房的書面記錄，列明房屋的具體地址、看房時間及其他事項(xiàng)。看房記錄需經(jīng)甲方簽字確認(rèn)，由雙方各執(zhí)一份。

　　(二)乙方為甲方尋找的房屋不滿足甲方提出的必備條件或者甲方不滿足出租人提出的特別條件要求的，甲方有權(quán)拒絕簽字并拒絕支付看房費(fèi)。

　　第四條甲方義務(wù)

　　(一)應(yīng)出示身份證___________________等真實(shí)的身份資格證明；

　　(二)應(yīng)對乙方的居間活動提供必要的協(xié)助與配合；

　　(三)應(yīng)對乙方提供的房屋資料保守秘密；

　　(四)不得在委托期限內(nèi)及期限屆滿后________日內(nèi)與乙方介紹的出租人進(jìn)行私下交易。

　　第五條乙方義務(wù)

　　(一)應(yīng)出示營業(yè)執(zhí)照、房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書等合法的經(jīng)營資格證明；

　　(二)應(yīng)盡力完成甲方的委托事項(xiàng)，按照本合同第一條甲方提出的條件為甲方尋找房屋，將處理情況及時向甲方如實(shí)匯報，為甲方看房和與出租人簽訂房屋租賃合同提供聯(lián)絡(luò)、協(xié)助、撮合等服務(wù)，并促成甲方與出租人的房屋租賃合同成立；

　　(三)應(yīng)保證為甲方提供的房屋資料已經(jīng)事先核實(shí)，并且甲方滿足出租人提出的特別條件要求；

　　(四)不得提供虛假信息、隱瞞重要事實(shí)或與他人惡意串通，損害甲方利益；

　　(五)對甲方的經(jīng)濟(jì)情況、個人信息、商業(yè)秘密等保守秘密；

　　(六)應(yīng)保證為甲方介紹的出租人具有房屋所有權(quán)證書或?qū)Τ鲎夥课菀婪ㄏ碛谐鲎鈾?quán)利的其他證明及身份證、營業(yè)執(zhí)照等身份資格證明；保證出租房屋產(chǎn)權(quán)明晰，不存在所有權(quán)糾紛或者其他權(quán)利糾紛；

　　(七)收取看房費(fèi)、傭金、居間活動費(fèi)用的，應(yīng)向甲方開具合法、規(guī)范的收費(fèi)票據(jù)；

　　(八)本合同簽訂后，乙方不得以任何形式向甲方收取任何名目的預(yù)收費(fèi)用。

　　第六條委托事項(xiàng)的完成

　　“完成委托事項(xiàng)”是指完成本合同第一條所列全部委托事項(xiàng)。甲方與出租人未簽訂書面租賃合同，乙方僅為甲方提供信息，或?yàn)榧追娇捶坎⑴c出租人簽訂房屋租賃合同提供聯(lián)絡(luò)、協(xié)助、撮合等服務(wù)的，均視為委托事項(xiàng)未完成。

　　第七條費(fèi)用與傭金

　　(一)看房費(fèi)

　　看房費(fèi)是指乙方陪同甲方到房屋現(xiàn)場看房實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。看房費(fèi)用由甲方承擔(dān)�？捶抠M(fèi)用為：每次_______元。甲方可以一次性交納看房費(fèi)用_____________元，可看房_________________次。乙方完成委托事項(xiàng)的，甲方支付的看房費(fèi)用費(fèi)抵作傭金。

　　(二)傭金

　　傭金是指乙方完成委托事項(xiàng)后應(yīng)得的報酬。乙方完成委托事項(xiàng)的，甲方應(yīng)按照實(shí)際月租金的________%向乙方支付傭金。傭金應(yīng)在甲方與出租人簽訂房屋租賃合同后_____________日內(nèi)支付。傭金的支付方式：____________________。委托事項(xiàng)未完成或未在委托期限內(nèi)完成的，乙方不得要求支付傭金。

　　(三)居間活動費(fèi)用

　　居間活動費(fèi)用是指乙方為完成委托事項(xiàng)實(shí)際支出的必要費(fèi)用(不包括看房費(fèi)、傭金)。乙方完成委托事項(xiàng)的，居間活動費(fèi)用由乙方承擔(dān)。非因乙方故意或過失導(dǎo)致委托事項(xiàng)未完成或未在委托期限內(nèi)完成的，乙方可以要求甲方支付必要的、合理的居間活動費(fèi)用。乙方要求甲方支付上述費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)如實(shí)列明，并出具相關(guān)票據(jù)，做出合理解釋。除看房費(fèi)、傭金和居間活動費(fèi)用外，乙方不得向甲方收取其他任何費(fèi)用(押金、信息費(fèi)等)。

　　第八條轉(zhuǎn)委托

　　乙方將委托事項(xiàng)全部或部分轉(zhuǎn)委托給第三人處理，應(yīng)當(dāng)事先征得甲方的同意。

　　第九條本合同解除的條件

　　雙方可以以書面形式協(xié)商解除合同。

　　第十條違約責(zé)任

　　(一)甲方違反保密義務(wù)的，應(yīng)按照________________________標(biāo)準(zhǔn)支付違約金；

　　(二)在本合同第四條約定的期限內(nèi)，甲方與乙方介紹的出租人私下成交的'，應(yīng)按照_________________的標(biāo)準(zhǔn)支付違約金，乙方仍有權(quán)取得約定的傭金；

　　(三)甲方未如約支付看房費(fèi)、傭金、居間活動費(fèi)用的，應(yīng)按照___________的標(biāo)準(zhǔn)支付違約金；

　　(四)乙方違反保密義務(wù)的，應(yīng)按照___________________標(biāo)準(zhǔn)支付違約金；

　　(五)乙方怠于履行盡力義務(wù)的，不得向甲方要求支付看房費(fèi)、傭金、居間活動費(fèi)用；

　　(六)乙方提供虛假信息、隱瞞重要事實(shí)或有惡意串通行為的，除退還已收取的看房費(fèi)、傭金、居間活動費(fèi)用外，應(yīng)按照________________________標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。甲方除按約定支付違約金外，還應(yīng)對超出違約金以外的損失進(jìn)行賠償。

　　(七)乙方為甲方介紹的出租人不具有房屋所有權(quán)證書或?qū)Τ鲎夥课菀婪ㄏ碛谐鲎鈾?quán)利的其他證明或身份資格證明，或所介紹房屋存在所有權(quán)糾紛或者其他任何權(quán)利瑕疵的，除退還已收取的看房費(fèi)、傭金、居間活動費(fèi)用外，應(yīng)按照____________標(biāo)準(zhǔn)支付違約金，甲方除按約定支付違約金外，還應(yīng)對超出違約金以外的損失進(jìn)行賠償。

　　第十一條合同爭議的解決辦法

　　本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商或申請調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解解決不成的，按下列第_________種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種)：

　　(一)提交_______仲裁委員會仲裁；

　　(二)依法向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　第十二條其他約定事項(xiàng) _______________________________________________________________________。

　　第十三條本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。合同一經(jīng)生效，即對雙方具有法律約束力。雙方經(jīng)協(xié)商一致可以對合同內(nèi)容進(jìn)行變更或?qū)ξ幢M事項(xiàng)做出補(bǔ)充規(guī)定。變更或補(bǔ)充規(guī)定應(yīng)當(dāng)采取書面形式，與本合同具有同等效力。

　　第十四條本合同相關(guān)條款的約定是在不違背國家法律、法規(guī)和地方性法規(guī)的前提下做出的，如果國家法律、法規(guī)和地方性法規(guī)對委托人、居間人及出租人的資質(zhì)、資格及其他有關(guān)方面有特別規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　委托人(章)：________________

　　住所：_______________

　　身份證號：_______________

　　電話：_________

　　傳真：___________

　　郵政編碼：__________

　　居間人(章)：________________

　　住所：_______________

　　法定代表人：___________

　　營業(yè)執(zhí)照號碼：_____________

　　簽約代表：____________

　　委托代理人：_____________

　　房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書號碼：_____________

　　電話：____________________

　　傳真：_______________

　　郵政編碼：______________

　　合同簽訂時間：____________________

　　合同簽訂地點(diǎn)：____________________

委托中介租賃房屋合同4

　　甲方：______________(房屋出租方)

　　乙方：______________f(房屋承租方)

　　甲方愿將____________房屋租賃給____(以下簡稱乙方)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽定如下合同：

　　一、甲方從20____年____月____日起將其房屋出租給乙方使用，期限到20____年____月____日止，為期____年。房屋全年的`租金____元整人民幣為凈收。

　　二、付款方式：按照先付款后租房的原則，乙方一次性向甲方付清全年租金。房租需提前半月交清租金如未按時交納，否則甲方有權(quán)將房屋收回承租他人。

　　三、乙方同意房屋在使用中途自行終止合同、損害房屋(達(dá)30%)或未按時交納房屋租金，甲方有權(quán)收回房屋。

　　四、租賃期間房屋租金為凈收，房屋的維修、水電、稅金等一切其他費(fèi)用由乙方自理甲方概不負(fù)責(zé)。乙方必須愛護(hù)和管理好門面及所有財(cái)產(chǎn)，如有損壞，必須造價賠償，乙方如需重新裝修房屋，須經(jīng)甲方同意后方可裝修。合同期滿后房屋須無償交給甲方，如擅自拆除，甲方有權(quán)按其裝修費(fèi)用等向乙方索賠。

　　五、乙方承租后，必須合法經(jīng)營、安全生產(chǎn)、遵紀(jì)守法，如出問題，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　六、乙方需要向甲方交一份本人身份證復(fù)印件。

　　七、合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份簽字生效(涂改、復(fù)印無效)

　　甲方簽字:_______

　　______年______月______日

　　乙方簽字:_______

　　______年______月______日

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