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標(biāo)志設(shè)計委托合同(精選6篇)
在人們越來越相信法律的社會中,合同在生活中的使用越來越廣泛,簽訂合同是為了保障雙方的利益,避免不必要的爭端。你所見過的合同是什么樣的呢?以下是小編收集整理的標(biāo)志設(shè)計委托合同,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
標(biāo)志設(shè)計委托合同1
甲方:_________
乙方:_________
依據(jù)《中華人民共和國合同法》和有關(guān)法規(guī)的規(guī)定,乙方接受甲方的委托,就公司標(biāo)志設(shè)計或公司產(chǎn)品商標(biāo)設(shè)計事項,雙方經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本合同,信守執(zhí)行:
一、委托之事項:
甲方委托_________為其公司設(shè)計標(biāo)志_________個,公司產(chǎn)品商標(biāo)_________個。
二、委托設(shè)計費用:
公司標(biāo)志設(shè)計單價為人民幣_________元,公司產(chǎn)品商標(biāo)設(shè)計單價為人民幣_________元;
總價為:人民幣_________元,(大寫:_________)。
三、付款方式:
1.甲方需在合同簽訂之日起兩個工作日內(nèi)將委托設(shè)計總費用的35%通過電匯或銀行轉(zhuǎn)賬到乙方公司帳戶(乙方收到甲方的銀行劃帳憑據(jù)后作為標(biāo)志設(shè)計的開始時間)。
2.標(biāo)志設(shè)計完成后,甲方需在三天內(nèi)簽名或蓋章確認(rèn)(以傳真方式確認(rèn)同樣有效),確認(rèn)后甲方應(yīng)當(dāng)即付標(biāo)志設(shè)計費用的全部余款。
3.如有相關(guān)設(shè)計,設(shè)計費用需另計,標(biāo)志通過即付總項目費用的.50%,余款在相關(guān)設(shè)計完成后支付。如只有標(biāo)志設(shè)計,標(biāo)志通過即付所有余款。
四、乙方設(shè)計作品的時間,交付方式:
1.乙方需在七個工作日內(nèi)設(shè)計出甲方公司的標(biāo)志初稿。單個標(biāo)志設(shè)計完成的時間為15個工作日左右。
2.乙方以電子稿交付方式交付設(shè)計的作品,乙方在收到甲方余款結(jié)清后的有關(guān)憑據(jù)后一個工作日內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)或郵寄的方式把標(biāo)志電子稿交予甲方。
五、知識產(chǎn)權(quán)約定:
1.乙方對設(shè)計完成的作品享有著作權(quán)。甲方將委托設(shè)計的所有費用結(jié)算完畢后,乙方可將作品著作權(quán)轉(zhuǎn)讓給甲方(需另行簽訂轉(zhuǎn)讓合同)。
2.甲方在未付清所有委托設(shè)計費用之前,乙方設(shè)計的作品著作權(quán)歸乙方,甲方對該作品不享有任何權(quán)利。
3.甲方在余款未付清之前擅自使用或者修改使用乙方設(shè)計的作品而導(dǎo)致的侵權(quán),乙方有權(quán)依據(jù)《中華人民共和國著作權(quán)法》追究其法律責(zé)任。
六、雙方的權(quán)利義務(wù):
甲方權(quán)利:
1.甲方有權(quán)對乙方的設(shè)計提出建議和思路,以使乙方設(shè)計的作品更符合甲方企業(yè)文化內(nèi)涵。
2.甲方有權(quán)對乙方所設(shè)計的作品提出修改意見;
3.甲方在付清所有設(shè)計費用后有權(quán)要求簽訂著作權(quán)轉(zhuǎn)讓合同,以享有設(shè)計作品的所有權(quán)利;
甲方義務(wù):
1.甲方按照合同約定支付相關(guān)費用;
2.甲方有義務(wù)提供有關(guān)企業(yè)資料或其他有關(guān)資料給乙方;
乙方權(quán)利:
1.乙方有權(quán)要求甲方提供有關(guān)企業(yè)資料供乙方設(shè)計參考;
2.乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定支付相應(yīng)款項;
3.乙方對設(shè)計的作品享有著作權(quán),有權(quán)要求甲方在未付清款項之前不得使用該設(shè)計作品:
乙方義務(wù):
1.乙方需按照甲方的要求進(jìn)行作品設(shè)計。
2.乙方需按照合同約定按時交付設(shè)計作品。
七、違約責(zé)任:
1.甲方在設(shè)計作品初稿完成前終止合同,其預(yù)付的30%費用無權(quán)要求退回;甲方在乙方作品初稿完成后終止合同的,應(yīng)當(dāng)支付全額的設(shè)計費用。
2.乙方如無正當(dāng)理由提前終止合同,所收取的費用應(yīng)當(dāng)全部退回給甲方。
八、合同生效
本合同下載打印需由甲乙雙方簽字蓋章,以雙方最后簽字日期為生效日。
本合同一式兩份,甲乙雙方各持對方簽字(蓋章)合同一份,均具有同等法律效力。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
標(biāo)志設(shè)計委托合同2
委托設(shè)計方(甲方):________________
承接設(shè)計方(乙方):________________
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就乙方接受甲方委托,為甲方裝飾裝修工程進(jìn)行設(shè)計一事,達(dá)成如下協(xié)議:
一、工程地點: _____________________________________________
二、工程名稱: _____________________________________________
三、建筑面積: __________平方米
四、接受委托設(shè)計時間: _____年_____月_____日
五、完成委托設(shè)計時間:_____年_____月_____日
六、委托設(shè)計內(nèi)容
1.室內(nèi)空間形象設(shè)計 □
2.室內(nèi)裝修設(shè)計 □
3.室內(nèi)物理環(huán)境設(shè)計 □
4.室內(nèi)陳設(shè)設(shè)計 □
5.平、立面設(shè)計 □
6.按合同附件:委托設(shè)計清單 □
七、收取設(shè)計費標(biāo)準(zhǔn)
1.按圖紙數(shù)量計費:__________(見圖紙清單)
2.按工程造價計費:收取工程概算價的_____%為設(shè)計費。
八、設(shè)計費金額:__________ 元(人民幣大寫:_______________)
九、設(shè)計費收取步驟
1.合同簽定后,預(yù)付合同金額的_____%,計__________元。
2.按時間□、按工作量□完成情況,完成_____%工作量,再預(yù)付合同金額的_____%,計__________元。
3.設(shè)計完成,交稿前付清全部合同款。
十、權(quán)利與義務(wù)
(一)甲方權(quán)利與義務(wù):
1.甲方應(yīng)在_____年_____月_____日前提供房屋的'有關(guān)圖紙,并帶領(lǐng)乙方人員進(jìn)行現(xiàn)場測量。
2.設(shè)計完成甲方通過后,若因甲方原因修改圖紙,按新設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)收取設(shè)計費。
3.施工期間,甲方如要乙方派員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo),甲方應(yīng)負(fù)擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費用。
4.在合同履行期間,甲方要求終止或解除合同時,乙方未開始的設(shè)計工作,不退還甲方定金;已開始的設(shè)計,甲方應(yīng)根據(jù)乙方已設(shè)計的工作量,按階段支付設(shè)計費用。
5.甲方應(yīng)保護(hù)乙方的設(shè)計版權(quán),未經(jīng)乙方同意,甲方對乙方交付的設(shè)計文件不得復(fù)制或向第三方轉(zhuǎn)讓或用于本合同之外的項目,如發(fā)生侵權(quán)情況,乙方有權(quán)索賠。
(二)乙方權(quán)利與義務(wù):
1.乙方必須在規(guī)定的時間內(nèi)交付設(shè)計圖紙。
2.乙方在交付設(shè)計圖紙時,必須做一次施工交底。
十一、其它事項
1.本合同自簽訂之日起生效。合同一式二,甲、已雙方各執(zhí)一份。
2.本合同未盡事宜雙方另行協(xié)商。如甲、乙雙方對本合同產(chǎn)生分歧應(yīng)本著友好協(xié)商的原則進(jìn)行解決。雙方爭議在無法協(xié)商解決的情況下,可向仲裁機(jī)關(guān)提請仲裁。
3.合同附件與合同具有同樣法律效力。
合同附件名單:(略)
甲方:________________乙方:_______________
法人代表簽字:________法人代表簽字:_______
簽字日期:____________簽字日期:___________
標(biāo)志設(shè)計委托合同3
甲方:__________裝飾設(shè)計工程有限公司
乙方:______________________________
甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,特訂立本協(xié)議,以茲共同遵守。
一、甲方就與位于浙江諸暨次塢的客戶___________集團(tuán)有限公司辦公樓室內(nèi)設(shè)計簽訂設(shè)計合同一事,特委托乙方負(fù)責(zé)此項設(shè)計內(nèi)容。
二、乙方愿意接受和承擔(dān)此項設(shè)計內(nèi)容的各項工作。乙方在與本合同合作期商,不得違法竊取、使用和泄露甲方的商業(yè)秘密,亦不得有為社會第三人違法竊取、使用、泄露商業(yè)秘密及其他違法行為提供便利。
三、由于乙方設(shè)計所引起的一切責(zé)任由乙方直接承擔(dān)。
四、設(shè)計委托費用細(xì)則
1。經(jīng)雙方友好協(xié)商,甲方愿意以該合同總價的___________%(以甲方所收的款項為準(zhǔn))作為乙方的設(shè)計費用(其中包括陸套施工藍(lán)圖),乙方設(shè)計必須達(dá)到客戶確認(rèn),材料并注明所用材料的型號、規(guī)格及質(zhì)量等級等。
2。甲方與客戶簽訂合同中所列的效果圖以及需蓋設(shè)計院公章費用,甲、乙雙方各承擔(dān)___________%(效果圖與蓋章費用包含在甲方付給乙方___________%設(shè)計費中)。
3。合同所需繳納的.稅金由甲方承擔(dān)。
五、違約責(zé)任雙方必須遵照此協(xié)議嚴(yán)格執(zhí)行,如有違反,則應(yīng)賠償非違約方相應(yīng)的損失。
六、其他甲、乙雙方的委托事項僅限于此項目,如有其他事項,則另行訂立委托協(xié)議。注合同附件為:________________,該附件與合同具有同等效力。
甲方:______________________
乙方:______________________
簽訂日期:__________________
標(biāo)志設(shè)計委托合同4
甲方:
乙方:
依據(jù)《中華人民共和國合同法》和有關(guān)法規(guī)的規(guī)定,乙方接受甲方的委托,就甲方標(biāo)志設(shè)計事項,雙方經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本合同,信守執(zhí)行:
一、委托之事項
標(biāo)志名稱:附項:□標(biāo)準(zhǔn)字設(shè)計□標(biāo)準(zhǔn)色設(shè)計□名片設(shè)計
其它內(nèi)容:
二、委托設(shè)計費用
總價為:人民幣元,(大寫:萬仟佰拾元)
三、付款方式
3.1甲方需在合同簽訂之時將委托設(shè)計總費用的50%交付乙方。
3.2設(shè)計完成且經(jīng)甲方確認(rèn)后,甲方應(yīng)當(dāng)即付清設(shè)計費用的全部余款(總費用的50%)。
四、乙方設(shè)計方案的`時間、交付方式
4.1乙方在收到甲方首付款后個工作日左右設(shè)計出甲方委托主項個備選設(shè)計方案。
4.2甲方在全部主項備選方案中選定一個方案,其它方案退回乙方。
4.3若需修改設(shè)計方案,乙方每次修改應(yīng)在個工作日左右完成,修改直至客戶確認(rèn)為止。
4.4若在乙方提交設(shè)計方案后一周內(nèi)甲方未提出異議,將被認(rèn)定為設(shè)計方案己被甲方確認(rèn)。甲方應(yīng)在兩個工作日內(nèi)付清全部余款。
4.5設(shè)計方案主項確認(rèn)后,乙方再進(jìn)行附項的設(shè)計。
4.5乙方在收到甲方全部款項后,將確認(rèn)的設(shè)計方案的可編輯或高精度電子文件和打樣稿交甲方。
4.6甲方在付清了全部費用后,若提出對同一方案再次修改,乙方應(yīng)免費為甲方修改。
五、知識產(chǎn)權(quán)約定
5.1甲方將委托設(shè)計的所有費用結(jié)算完畢后,乙方可將方案著作權(quán)轉(zhuǎn)讓給甲方。但乙方保留用于參展、評選的權(quán)利。
5.2甲方在未付清所有委托設(shè)計費用之前,乙方設(shè)計的方案著作權(quán)歸乙方,甲方對該方案不享有任何權(quán)利。
5.3甲方在未付清余款之前擅自使用或者修改使用乙方設(shè)計的方案而導(dǎo)致的侵權(quán),乙方有權(quán)依據(jù)《中華人民共和國著作權(quán)法》追究其法律責(zé)任。
六、雙方的權(quán)利義務(wù)
6.1甲方權(quán)利:
6.1.1甲方有權(quán)對乙方的設(shè)計提出建議和思路,以使乙方設(shè)計的方案更符合甲方企業(yè)文化內(nèi)涵。
6.1.2甲方有權(quán)對乙方所設(shè)計的方案提出修改意見。
6.2甲方義務(wù):
6.2.1甲方按照合同約定支付相關(guān)費用。
6.2.2甲方有義務(wù)提供有關(guān)企業(yè)資料或其他有關(guān)資料給乙方。
6.3乙方權(quán)利:
6.3.1乙方有權(quán)要求甲方提供有關(guān)企業(yè)資料供乙方設(shè)計參考。
6.3.2乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定支付相應(yīng)款項。
6.3.3乙方對設(shè)計的方案享有著作權(quán),有權(quán)要求甲方在未付清款項之前不得使用該設(shè)計方案。
6.4乙方義務(wù):
6.4.1乙方需按照甲方的要求進(jìn)行方案設(shè)計和方案修改。
6.4.2乙方需按照合同約定按時交付設(shè)計方案。
七、違約責(zé)任
7.1甲方在乙方設(shè)計方案初稿完成前終止合同,其預(yù)付的50%費用無權(quán)要求退回;甲方在乙方設(shè)計方案初稿完成后終止合同,應(yīng)當(dāng)向乙方支付全額的設(shè)計費用。
7.2乙方如無正當(dāng)理由提前終止合同,所收取的費用應(yīng)當(dāng)全部退回給甲方。
7.3甲方在乙方設(shè)計方案初稿完成前變更設(shè)計項目名稱或內(nèi)容,須在原費用基礎(chǔ)上追加50%的費用;甲方在
乙方設(shè)計方案初稿完成后變更設(shè)計項目名稱或內(nèi)容,須在原費用基礎(chǔ)上追加80%的費用,且對變更前設(shè)計方案不享有任何權(quán)利。
八、合同生效
8.1本合同下載打印需由甲乙雙方簽字蓋章,以雙方最后簽字日期為生效日。
8.2本合同一式兩份,甲乙雙方各持對方簽字(蓋章)合同一份,均具有同等法律效力。
甲方(蓋章):乙方(蓋章):
甲方代表簽名:乙方代表簽名:
地址:地址:
電話:電話:
日期:年月日日期:年月日
標(biāo)志設(shè)計委托合同5
甲方:__________________
住所:__________________
統(tǒng)一社會信用代碼:______
聯(lián)系方式:______________
乙方:__________________
住所:__________________
統(tǒng)一社會信用代碼:______
聯(lián)系方式:______________
依據(jù)《中華人民共和國合同法》和有關(guān)法規(guī)的規(guī)定,乙方接受甲方的委托,就公司標(biāo)志設(shè)計或公司產(chǎn)品商標(biāo)設(shè)計事項,雙方經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本合同,信守執(zhí)行:
一、委托事項
甲方委托乙方為其公司設(shè)計標(biāo)志_________個,公司產(chǎn)品商標(biāo)_________個。
二、委托設(shè)計費用
公司標(biāo)志設(shè)計單價為人民幣_________元,大寫:____________。公司產(chǎn)品商標(biāo)設(shè)計單價為人民幣_________元,大寫:____________。
總價為:人民幣_________元,大寫:______________。
三、付款方式
1.甲方需在合同簽訂之日起_____個工作日內(nèi)將委托設(shè)計總費用的_____%通過電匯或銀行轉(zhuǎn)賬到乙方公司賬戶(乙方收到甲方的銀行劃賬憑據(jù)后作為標(biāo)志設(shè)計的開始時間)。
2.標(biāo)志設(shè)計完成后,甲方需在_____天內(nèi)簽名或蓋章確認(rèn)(以傳真方式確認(rèn)同樣有效),確認(rèn)后甲方應(yīng)當(dāng)即付標(biāo)志設(shè)計費用的全部余款。
3.如有相關(guān)設(shè)計,設(shè)計費用需另計,標(biāo)志通過即付總項目費用的_____%,余款在相關(guān)設(shè)計完成后支付。如只有標(biāo)志設(shè)計,標(biāo)志通過即付所有余款。
四、乙方設(shè)計作品的時間,交付方式
1.乙方需在_____個工作日內(nèi)設(shè)計出甲方公司的標(biāo)志初稿。單個標(biāo)志設(shè)計完成的時間為______個工作日左右。
2.乙方以電子稿交付方式交付設(shè)計的作品,乙方在收到甲方余款結(jié)清后的有關(guān)憑據(jù)后一個工作日內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)或郵寄的方式把標(biāo)志電子稿交予甲方。
五、知識產(chǎn)權(quán)約定
1.乙方對設(shè)計完成的作品享有著作權(quán)。甲方將委托設(shè)計的所有費用結(jié)算完畢后,乙方可將作品著作權(quán)轉(zhuǎn)讓給甲方(需另行簽訂轉(zhuǎn)讓合同)。
2.甲方在未付清所有委托設(shè)計費用之前,乙方設(shè)計的作品著作權(quán)歸乙方,甲方對該作品不享有任何權(quán)利。
3.甲方在余款未付清之前擅自使用或者修改使用乙方設(shè)計的作品而導(dǎo)致的侵權(quán),乙方有權(quán)依據(jù)《中華人民共和國著作權(quán)法》追究其法律責(zé)任。
六、雙方的權(quán)利義務(wù)
甲方權(quán)利:
1.甲方有權(quán)對乙方的.設(shè)計提出建議和思路,以使乙方設(shè)計的作品更符合甲方企業(yè)文化內(nèi)涵。
2.甲方有權(quán)對乙方所設(shè)計的作品提出修改意見。
3.甲方在付清所有設(shè)計費用后可以和乙方簽訂著作權(quán)轉(zhuǎn)讓合同,以享有設(shè)計作品的所有權(quán)利。
甲方義務(wù):
1.甲方按照合同約定支付相關(guān)費用。
2.甲方有義務(wù)提供有關(guān)企業(yè)資料或其他有關(guān)資料給乙方。
乙方權(quán)利:
1.乙方有權(quán)要求甲方提供有關(guān)企業(yè)資料供乙方設(shè)計參考。
2.乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定支付相應(yīng)款項。
3.乙方對設(shè)計的作品享有著作權(quán),有權(quán)要求甲方在未付清款項之前不得使用該設(shè)計作品。
乙方義務(wù):
1.乙方需按照甲方的要求進(jìn)行作品設(shè)計。
2.乙方需按照合同約定按時交付設(shè)計作品。
七、違約責(zé)任
1.甲方在設(shè)計作品初稿完成前終止合同,其預(yù)付的_____%費用無權(quán)要求退回;甲方在乙方作品初稿完成后終止合同的,應(yīng)當(dāng)支付全額的設(shè)計費用。
2.乙方如無正當(dāng)理由提前終止合同,所收取的費用應(yīng)當(dāng)全部退回給甲方。
八、爭議解決
本合同履行過程中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)本著友好的原則協(xié)商解決,協(xié)商不成的,按下列_____方式處理(只能選擇一種)。
1.提交_____仲裁委仲裁。
2.向_____人民法院起訴。
九、合同生效
本合同下載打印需由甲乙雙方簽字蓋章,以雙方最后簽字日期為生效日。
本合同一式兩份,甲乙雙方各持對方簽字(蓋章)合同一份,均具有同等法律效力。
甲方(蓋章):______________ 乙方(蓋章):_______________
法定代表人(簽字):________ 法定代表人(簽字):_________
_________年______月______日 __________年______月______日
簽訂地點:_________________ 簽訂地點:__________________
標(biāo)志設(shè)計委托合同6
(合同編號:_________________)
甲方:_________________
乙方:_________________
依據(jù)《中華人民共和國民法典》和有關(guān)法規(guī)的規(guī)定,乙方接受甲方的委托,就公司LOGO(標(biāo)志)設(shè)計或公司產(chǎn)品商標(biāo)設(shè)計事項,雙方經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本合同,信守執(zhí)行:_________________
一、委托之事項:_________________
甲方委托廣州____公司為其公司設(shè)計標(biāo)志 _____個。
二、委托設(shè)計費用:_________________
公司標(biāo)志設(shè)計單價為人民幣11000元,
總價為:_________________人民幣_____________________元(大寫:__________________________)
三、付款方式:_________________
1、甲方需在合同簽訂之日起兩個工作日內(nèi)將標(biāo)志設(shè)計的30%款項匯入乙方帳戶,乙方收到甲方款項后開始制作設(shè)計任務(wù)。
2、標(biāo)志確認(rèn)后,甲方再支付項目余款。
四、乙方設(shè)計作品的時間、交付方式:
1、乙方需在 _____個工作日內(nèi)設(shè)計出甲方公司的標(biāo)志初稿。并在 工作日內(nèi)完成本項目交付。
2、乙方以電子稿交付方式交付設(shè)計的作品,乙方在收到甲方余款結(jié)清后一個工作日內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)或郵寄的方式把標(biāo)志電子稿交予甲方。
五、知識產(chǎn)權(quán)約定:
1、乙方對設(shè)計完成的作品享有著作權(quán)。甲方將委托設(shè)計的所有費用結(jié)算完畢后,作品著作權(quán)自動轉(zhuǎn)讓給甲方。
2、甲方在未付清所有委托設(shè)計費用之前,乙方設(shè)計的作品著作權(quán)歸乙方,甲方對該作品不享有任何權(quán)利。
3、甲方在余款未付清之前擅自使用或者修改使用乙方設(shè)計的作品而導(dǎo)致的侵權(quán),乙方有權(quán)依據(jù)《中華人民共和國著作權(quán)法》追究其法律責(zé)任。
六、雙方的權(quán)利義務(wù):
甲方權(quán)利:
1、甲方有權(quán)對乙方的設(shè)計提出建議和思路,以使乙方設(shè)計的作品更符合甲方企業(yè)文化內(nèi)涵。
2、甲方有權(quán)對乙方所設(shè)計的`作品提出修改意見;
3、甲方在付清所有設(shè)計費用后享有設(shè)計作品的所有權(quán)利;
甲方義務(wù):
1、甲方按照合同約定支付相關(guān)費用;
2、甲方有義務(wù)提供有關(guān)企業(yè)資料或其他有關(guān)資料給乙方;
乙方權(quán)利:
1、乙方有權(quán)要求甲方提供有關(guān)企業(yè)資料供乙方設(shè)計參考;
2、乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定支付相應(yīng)款項;
3、乙方對設(shè)計的作品享有著作權(quán),有權(quán)要求甲方在未付清款項之前不得使用該設(shè)計作品:
乙方義務(wù):
1、乙方需按照甲方的要求進(jìn)行作品設(shè)計。
2、乙方需按照合同約定按時交付設(shè)計作品。
七、違約責(zé)任:
1、 甲方在設(shè)計作品初稿完成前終止合同,其付的費用無權(quán)要求退回
2、乙方如無正當(dāng)理由提前終止合同,所收取的費用應(yīng)當(dāng)全部退回給甲方。
八、合同生效
本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力。
甲方(蓋章):_________________ 乙方()蓋章:_________________
甲方代表簽名:_________________ 乙方代表簽名:_________________
地址:_________________ 地址:_________________
電話:_________________ 電話:_________________
日期:_________________ 日期:_________________
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