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保潔合同

時間:2023-05-21 13:49:29 合同范本 我要投稿

實用的保潔合同模板集合八篇

  在人們越來越相信法律的社會中,合同的類型越來越多,合同是對雙方的保障又是一種約束。知道嗎,寫合同可是有方法的哦,以下是小編為大家收集的保潔合同8篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

實用的保潔合同模板集合八篇

保潔合同 篇1

  甲方:__________________________________________

  地址:__________________________________________

  乙方:___________身份證號碼:__________________

  家庭住址:______________________________________

  甲方為了保持工廠環(huán)境的清潔衛(wèi)生,決定聘請乙方為鐘點清潔工,負(fù)責(zé)廠內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生的維護(hù),乙方自愿承擔(dān)此項任務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商同意特訂如下合同:

  一、甲方付給乙方工資__________________元/月,____________不享受假期工資、加班工資和其他福利待遇。

  二、乙方來甲方工作,甲方應(yīng)根據(jù)需要添置必要的勞動工具,乙方要妥善保管,不得無故丟失。

  三、乙方按甲方要求的工作時間對廠內(nèi)(會議室、過道、走廊、樓梯間、飯?zhí)谩⑿l(wèi)生間、洗手臺、辦公室,進(jìn)行清掃,確保廠內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生整潔。

  四、乙方在勞動過程中應(yīng)注意安全,樹立安全意識,遵守相關(guān)操作規(guī)程。甲方對乙方因過失發(fā)生的意外事故、交通事故和生病等不承擔(dān)任何安全責(zé)任和醫(yī)療費用。

  五、為保護(hù)乙方的合法權(quán)益,甲方按照規(guī)定定期支付乙方工資。工資每月____日前以__________________形式支付給乙方。

  六、若甲方因公司內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整不能續(xù)聘的,此合同自然解除,自解除之日起乙方不得向甲方要求任何經(jīng)濟補償。乙方自解除之日起所發(fā)生的'一切行為,均與甲方無關(guān)。甲乙雙方任一方解除此合同的,需提前________天提出。

  七、本合同暫訂______個月,合同期滿后雙方無異議可順延。

  八、本合同一式______份,甲乙雙方各持______份,簽字生效。

  九、本合同未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  甲方代表(簽名):_________________乙方(簽名):______________________

  日期:____________年______月______日日期:____________年______月______日

保潔合同 篇2

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,甲方聘請乙方為其提供保潔服務(wù),為明確雙方權(quán)利和義務(wù),依照我國《合同法》和有關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定,訂立條款如下:

  一、乙方配置的保潔人員:

  二、甲方委托進(jìn)行保潔服務(wù)的期限:

  自 年 月 日至 年 月 日止。

  三、結(jié)算形式:

  四、結(jié)算時間、甲方付費給乙方的報酬標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn):

  1、報酬標(biāo)準(zhǔn):每個門口按4元人民幣標(biāo)準(zhǔn)支付

  2、本費用不含保潔員使用保潔物料、由甲方負(fù)責(zé)提供;

  五、委托保潔工作的責(zé)任范圍:

  1、東區(qū)學(xué)院單扇門口衛(wèi)生清掃。

  2、單扇門口衛(wèi)生清掃數(shù)量為( )

  六、雙方的權(quán)利和義務(wù)

  (一)甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1、檢查、監(jiān)督乙方的工作;

  2、甲方要支持乙方工作的開展,不影響乙方依合同規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行的`衛(wèi)生清潔工作,積極協(xié)助乙方做好清潔管理和清潔衛(wèi)生宣傳教育工作;

  3、甲方應(yīng)保證乙方保潔人員正常工作的基本條件;

  4、甲方應(yīng)提供必要的水電供應(yīng);

  5、協(xié)助乙方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題;

  (二)、乙方的權(quán)利和義務(wù)

  1、負(fù)責(zé)對所有保潔員的全面管理工作;

  2、乙方人員遵守國家法律法規(guī)以及甲方的規(guī)章制度;

  3、乙方人員嚴(yán)格按照操作規(guī)范、清潔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作;

  4、乙方應(yīng)為甲方選派形象較好的員工,對乙方責(zé)任區(qū)內(nèi)進(jìn)行清潔;

  5、服從甲方的管理,并嚴(yán)格遵守甲方的各項規(guī)章制度;

  6、根據(jù)甲方授權(quán),對甲方委托的清潔區(qū)必須認(rèn)真完成,保持正常施工。

  7、做到文明服務(wù),樹立良好形象;

  七、其他

  1、甲、乙雙方任何一方的行為損害對方利益時,權(quán)益方有權(quán)要求對方給予經(jīng)濟賠償。合同期內(nèi),一方要求中止時,應(yīng)提前三天通知對方。

  2、在合同期有效期內(nèi),如增加工作量及服務(wù)范圍應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的比例增加費用,并簽訂補充協(xié)議。

  3、本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份,自簽字蓋章之日起生效。

  4、合同中如有未盡事項,雙方可另行協(xié)商(文字說明)。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

保潔合同 篇3

  甲方:洋縣華林物業(yè)管理有限公司

  乙方:

  為了給融華苑小區(qū)的業(yè)主創(chuàng)造一個清潔、優(yōu)美、舒適的生活環(huán)境,創(chuàng)立一流的文明物業(yè),樹立良好的公眾形象,體現(xiàn)多勞多得的原則精神,經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下承包協(xié)議:

  第一條:甲方將服務(wù)范圍為 的環(huán)境衛(wèi)生委托給乙方負(fù)責(zé)清潔(含道路、綠化帶、地下通道衛(wèi)生)。

  第二條:保潔標(biāo)準(zhǔn)按已制訂的《保潔區(qū)域衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行(見附件)。

  第三條:甲方支付給乙方勞務(wù)費每月960元,(其中120元做月考評獎金),支付日期為次月15日之前。

  第四條:甲方的責(zé)任、權(quán)力、義務(wù);

  1.甲方免費為乙方提供保潔所需的一切物品及工具;

  2.甲方有權(quán)對乙方的保潔區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督和考核,根據(jù)考核評定情況,按保潔員的考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣款;

  3.甲方要支持乙方工作的開展,積極協(xié)助乙方做好清潔管理和清潔衛(wèi)生宣傳教育工作;

  4.甲方如發(fā)現(xiàn)乙方違規(guī)作業(yè),屢教不改者,甲方有權(quán)解除承包協(xié)議。

  第五條:乙方的權(quán)力與義務(wù)要求:

  1.乙方要愛惜甲方提供的`保潔工具等,不得故意損壞、丟棄,此現(xiàn)象如經(jīng)發(fā)現(xiàn),由乙方負(fù)責(zé)賠償。工作中安全問題由乙方自行負(fù)責(zé);

  2.根據(jù)甲方授權(quán),對甲方委托的清潔區(qū)域及各項清潔服務(wù)必須認(rèn)真完成,保持公共環(huán)境衛(wèi)生整潔、舒適,確保達(dá)到甲方制定的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn);

  3.遵守相關(guān)的規(guī)章制度;

  4.根據(jù)乙方的工作性質(zhì)不享受工休,重大節(jié)假日甲方會根據(jù)乙方的工作情況安排休息時間。乙方不享受甲方的其它各項福利待遇。

  第六條:單方解除協(xié)議須提前1個月通知對方,本協(xié)議自雙方簽字之日起執(zhí)行。

  第七條:本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份。

  甲方:洋縣華林物業(yè)管理有限公司 乙方:

  代表人: 住址:

  身份證號:

  聯(lián)系電話:

  年 月 日 年 月

保潔合同 篇4

  青島海利陽光清潔服務(wù)有限公司

  保潔委托合同書(樣本)

  委托方: (以下簡稱甲方),

  受托方: (以下簡稱乙方)。

  甲方委托乙方對進(jìn)行日常及定期保潔,并簽訂以下合同。

  第一條(業(yè)務(wù)對象)

  名稱:

  地址:

  規(guī)模

  作業(yè)內(nèi)容 日常及定期保潔

  第二條(作業(yè)范圍及內(nèi)容)

  本合同規(guī)定的服務(wù)范圍、作業(yè)內(nèi)容、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)由《保潔計劃書》單列。

  第三條(清潔工具及部分消耗品)

  乙方以工料全包的方式承包。料是指清掃機械、清掃器具及各種清潔劑、保護(hù)劑。但不含垃圾車、桶、箱、紙品等。

  第四條(承包費用及結(jié)算方式)

  乙方為甲方承擔(dān)規(guī)定范圍內(nèi)的清潔、保養(yǎng),日常保潔費為每月人民幣(含稅) 元整(大寫人民幣: )。甲方應(yīng)在每月10日前付給乙方上月承包費用。

  第五條(合同有效期)

  本合同自 年 月 日至 年月日止,有效期為 年。

  第六條(合同以外業(yè)務(wù)的特別費用)

  根據(jù)甲方的委托,乙方進(jìn)行此合同以外的業(yè)務(wù)費用,事前由甲乙雙方協(xié)商決定。

  第七條(甲方的權(quán)利和義務(wù))

 。ǎ保┘追接袡(quán)利對乙方清掃保潔工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查,并可要求乙方立即更換駐項目之任何清潔人員。

 。ǎ玻榍鍜呷藛T提供工作期間的水、電、存放器材,清潔劑等的庫房以及電話等必要的工作條件。

 。ǎ常┓e極宣傳保潔制度,共同維護(hù)室內(nèi)外衛(wèi)生。

  (4)對乙方上報的建筑物及室內(nèi)外設(shè)施之破舊、損壞(不含乙方責(zé)任)情況,應(yīng)及時維修或更換。

  (5)按時支付給乙方承包費用。

  第八條(乙方的責(zé)任和義務(wù))

 。ǎ保┍WC清掃保潔質(zhì)量,達(dá)到客戶滿意。

 。ǎ玻┙逃鍜呷藛T禮貌、熱情為客戶服務(wù),不發(fā)生不軌行為。

 。ǎ常┧星鍜呷藛T統(tǒng)一著裝、衣帽整潔。

 。ǎ矗⿶圩o(hù)建筑物及室內(nèi)外設(shè)施,注意節(jié)水節(jié)電。如因乙方人員失誤造成損壞,由乙方承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。

 。ǎ担┮曳皆谧鳂I(yè)期間造成人員傷亡事故,由乙方自行承擔(dān)責(zé)任,甲方不負(fù)責(zé)任。

 。ǎ叮┮曳降淖鳂I(yè)時間根據(jù)甲方的要求確定。乙方及有關(guān)人員,在履行此合同的過程中應(yīng)保守甲方的情報、知識、秘密事項等不泄露給第三者。

 。ǎ罚┮曳綄ι倭坎豢深A(yù)見的工作免收服務(wù)費。

  第九條(違約責(zé)任及合同的變更)

 。1)甲方對乙方在清掃保潔中出現(xiàn)的質(zhì)量問題,有權(quán)責(zé)令整改。

 。2)甲乙雙方中任何一方若在合同期內(nèi),有意解除合同時,應(yīng)提前一個月通知對方,或以一個月的清潔費用作為賠償,以彌補對方撤離、轉(zhuǎn)移等所造成的`損失。

  (3)如甲方未按時足額向乙方支付清潔服務(wù)費用,須按日千分之三向乙方支付延期付款滯納金。

  第十條(其他)

  對此合同未規(guī)定的事項及對此合同的解釋發(fā)生疑意時,甲乙雙方在誠摯的基礎(chǔ)上協(xié)商解決發(fā)生的問題。

  第十一條 《保潔計劃書》為本合同的一部分,與合同文本具有同樣法律效力。

  此合同一式兩份,雙方負(fù)責(zé)人簽字、蓋章后有效,各執(zhí)一份保管。

  甲方: 乙方:

  代表:代表: 電話:電話: 地址:地址:

  年 月

  年月 日 日

保潔合同 篇5

  甲方:(以下簡稱甲方)

  乙方: (以下簡稱乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)的法律、法規(guī),本著誠實守信的原則,甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就乙方為甲方提供保潔服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議:

  第一條 保潔時間及要求:

  1. 樓內(nèi)每天清掃兩次,并做到長效保潔。

  2. 甲方安排的`工作不準(zhǔn)無故拖延或有低阻情緒。

  3. 通訊工具保持24小時開機。遇到衛(wèi)生打掃,隨叫隨到。

  4. 寒暑假應(yīng)根據(jù)甲方安排,隨時進(jìn)行衛(wèi)生清掃。

  第二條 保潔區(qū)域:

  1. 室內(nèi)辦公樓及保教樓所有公共區(qū)域衛(wèi)生及公共廁所衛(wèi)生。

  2. 室外所有公共區(qū)域衛(wèi)生。

  3. 甲方臨時安排的工作。

  第三條 根據(jù)班子會議研究,保潔員工資按如下標(biāo)準(zhǔn)支付:

  1. 學(xué)期內(nèi)保潔員1500元/月。

  2. 寒暑假按學(xué)期內(nèi)工資的60%支付即900元/月。

  第四條 勞保及福利待遇:

  1. 甲方應(yīng)定期為保潔員購置勞保用品,并及時發(fā)放。

  2. 福利待遇同教師。

  第五條 合同期限及其它事項

  1. 乙方在保潔工作中遇傷亡,甲方不負(fù)任何責(zé)任。

  2. 合同有效期為年至 年 月 日,合同期滿聘用關(guān)系自然終止。

  本合同一式三份,甲方辦公室及財務(wù)室存檔一份,乙方一份。經(jīng)甲乙雙方簽字生效,同時具備法律效力。

  甲方(蓋章): 乙方簽字:

  甲方法人:

  年月日:

保潔合同 篇6

  xx縣公安交通警察大隊(以下簡稱甲方),與xx麗潔清洗保潔服務(wù)部(以下簡稱乙方),就xx縣公安交通警察大隊辦公樓保潔事項雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見,簽訂如下合同:

  一、保潔范圍:

  1、日常保潔區(qū)域:樓內(nèi)所有樓道(包括樓梯、樓梯扶手)、走廊、衛(wèi)生間、大小會議室、待客室、健身房、電梯、上人屋頂、浴室、活動室、業(yè)務(wù)大廳、事故處理大廳、大小餐廳、客房。

  2、定期清洗范圍:浴室、衛(wèi)生間、門廳玻璃。

  二、乙方的責(zé)任與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn):

  1、乙方需在保潔區(qū)域設(shè)三人進(jìn)行隨時性保潔,服務(wù)時間依據(jù)甲方需要雙方商定。如需要特定服務(wù)人員不夠,由乙方增派人員。

  2、乙方日常保潔保養(yǎng)工作要做到:工作場地?zé)o雜物、無死角、樓梯走廊、窗臺無塵土,衛(wèi)生間無水、無污漬、無異味。

  3、乙方員工個人衛(wèi)生要做到統(tǒng)一著裝,佩帶工作標(biāo)志,無異形發(fā)型,無傳染病。

  4、具體保潔保養(yǎng)要求嚴(yán)格執(zhí)行本服務(wù)部文件《樓宇公共區(qū)域保養(yǎng)細(xì)則》。

  5、建立逐組檢查制度,保潔員自查——班組長檢查——管理人員重點抽查。

  6、對在規(guī)定范圍內(nèi)之外的特殊要求乙方要積極配合解決。

  7、乙方員工在工作時間及上下班時間的安全問題或有意外問題,由乙方自行承擔(dān),與甲方無關(guān)。

  三、甲方應(yīng)盡責(zé)任

  1、甲方保證乙方工作期間的`水、電供應(yīng),提供必要的工作條件。

  2、甲方負(fù)責(zé)人有監(jiān)督指導(dǎo)權(quán),發(fā)現(xiàn)問題可督促乙方在限期內(nèi)改正,甲方如對個別員工不滿意可以用書面或口頭形式通知乙方,招回該員工另行安排。

  3、合同簽訂后,甲方應(yīng)為乙方提供一間可供員工更衣、存放器材、物料的房間。

  四、費用及付款方式

  1、雙方協(xié)商每年付款叁萬捌仟元整。

  2、每滿一個月甲方以現(xiàn)金方式按月平均金額結(jié)算。

  五、附則

  1、由乙方提供一切保潔的工具及材料、用品。

  2、乙方《樓宇公共區(qū)域保養(yǎng)細(xì)則》本合同附件雙方各持一份,以利于保潔工作的檢查、落實。

  3、本合同依法簽訂,具有法律約束力,雙方共同履行,如需用改變,雙方協(xié)商解決,不得擅自變更或解除,否則如一方違約,需向另一方賠償全年保潔費的20%。

  4、乙方員工在工作中, 因人為因素或操作失誤損壞甲方物品,由乙方按價賠償。

  六、本合同一式兩份,雙方各持一份,合同有效期1年,自20xx年11月7日至20xx年11月6日止。合同自簽字之日起生效。

  甲方:乙方: 代表:代表:

保潔合同 篇7

  甲方:

  乙方:

  甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,簽訂聘用協(xié)議:

  一、清掃項日:醫(yī)院內(nèi)用房衛(wèi)生

  二、清掃范圍:門診樓、急診梭、專科樓、綜合業(yè)務(wù)樓、行政樓、院內(nèi)公共衛(wèi)生區(qū)(不含冬季掃雪)。

  三、聘用期限:一年,自 年 月 日至 年 月 日。

  四、清算方法:按月結(jié)算,由甲方每月lO 日支付上月工資。

  五、甲方的權(quán)利和義務(wù):

  ① 甲方需向乙方按月按時發(fā)放工資。

 、 甲方需向乙方發(fā)放勞動用具及消毒液、潔廁精、去污粉、手套等易耗品。

 、 對乙方的'服務(wù)工作按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

  ④ 甲方不得有任何歧視、侵害乙方保潔員人格行為,若因此造成乙方權(quán)益損害的,由甲方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

  ⑤ 乙方在工作中發(fā)現(xiàn)水、暖、電設(shè)施及下水堵塞、故障需及時報修,若因此耽誤時間,影響乙方工作或造成患者投訴,由乙方承擔(dān)所有責(zé)任,若因乙方違規(guī)造成堵塞、泄露由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)。

  六、乙方的權(quán)利和義務(wù):

 、 服務(wù)中乙方保沽員應(yīng)統(tǒng)一著裝、統(tǒng)一掛牌上崗。

 、 保潔員在工作期間應(yīng)服從甲方領(lǐng)導(dǎo),接受甲方工作人員的監(jiān)督和檢查。

 、 嚴(yán)格按甲方指定的各項清潔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行保質(zhì)保量的服務(wù)。

  ④ 乙方人員的清沽工具由乙方自行保管,有正常損耗需向甲方以舊換新,如有丟失損壞由乙方照價賠償(乙方在工作中要愛護(hù)甲方所有設(shè)施)。

 、 垃圾清理必須嚴(yán)格按類分裝,分別運送至指定地點。乙方質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到甲方檢查標(biāo)準(zhǔn),若遇停水等乙方不可抗力造成衛(wèi)生不達(dá)標(biāo),乙方不承擔(dān)責(zé)任,應(yīng)乙方保潔致使地面滑濕,造成病人或職工摔傷,乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

  七、其他約定條款:

 、 本合同到期前一個月雙方均有權(quán)提出是否續(xù)簽合同,如續(xù)簽乙方有優(yōu)先權(quán)利。

 、 在合同期間乙方不得中途中斷勞動合同,如有中途終止合同者甲方則扣除乙方當(dāng)月工資。

 、 乙方每月無故遲到早退三次者,每次扣除工資的1% ,無故曠工一次者扣除工資的5 %。

 、 甲方按月支付乙方工資,超過工資日期三天未發(fā),則補發(fā)5%工資。

  本合同一式二份,由甲乙雙方各一份。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

保潔合同 篇8

  甲方:

  乙方: 身份證號:

  甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,自愿簽訂本勞務(wù)合同,共同遵守本合同所列條款:

  一、合同期限

  1、本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日;

  2、試用期為三個月(試用期包括在合同期內(nèi));

  3、合同期滿前一個月,經(jīng)雙方協(xié)商同意,可以續(xù)訂勞務(wù)合同;

  4、本合同期滿后,任何一方認(rèn)為不再續(xù)訂聘用合同的,應(yīng)在合同期滿前15天書面通知對方。

  二、工作內(nèi)容

  三、工資待遇

  1、本著節(jié)約的原則,工作期間所需的清潔工具及清潔藥具等,折合成現(xiàn)金每月發(fā)放,即工具費 元/月,工具費節(jié)約、浪費歸己。

  2、月工資=工資+工具費

  3、試用期工資為 元/月,

  四、甲方權(quán)利及義務(wù)

  1、甲方有權(quán)利對乙方完成勞動情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督、驗收。

  2、合同期內(nèi)乙方如未按約定及時提供勞務(wù)或未達(dá)到用工單位要求的,甲方有權(quán)不支付或減少支付相應(yīng)勞務(wù)報酬。

  3、甲方因經(jīng)營情況化變化、調(diào)整,應(yīng)提前十天通知乙方。

  4、合同期內(nèi)甲方不可無故拖欠乙方工資,應(yīng)按時以現(xiàn)金方式支付。

  5、如有工作失職,違反公司管理制度及用人單位管理制度的,甲方有權(quán)扣發(fā)乙方工資直至解除此勞務(wù)合同。

  五、乙方權(quán)利及義務(wù)

  1、乙方在合同期內(nèi)應(yīng)遵守甲方及用人單位的規(guī)章制度,按時按質(zhì)完成甲方及用人單位交付的保潔任務(wù),不故缺勤、曠工。

  2、工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵守用工單位要求及公司《保潔員管理制度》,做到公共區(qū)域無雜物堆放,干凈整潔、衛(wèi)生間無明顯異味。

  3、在保潔工作過程中,乙方在符合甲方正常生產(chǎn)的情況下,自行負(fù)責(zé)安全事宜。因乙方造成的一切人身安全事故及經(jīng)濟損失,均有乙方負(fù)責(zé),甲方概不負(fù)責(zé)。

  4、如乙方提出辭職單方中止合同,應(yīng)提前十天通知甲方并在甲方同意后方可終止工作,如有違約所造成損失,則有乙方承擔(dān)。

  5、乙方有義務(wù)為甲方保守其商業(yè)秘密。

  6、乙方可享受用工單位承諾所發(fā)放的福利及休息日。

  六、合同期滿后如雙方無異義的,乙方有優(yōu)先與甲方續(xù)簽合同的`權(quán)力。

  七、因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決。

  八、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字、蓋章生效。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

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