交通事故協(xié)商賠償協(xié)議

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　　在日常生活和工作中，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權(quán)益。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的交通事故協(xié)商賠償協(xié)議，歡迎大家分享。

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議1

　　甲方(賠償義務人)：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________

　　乙方(賠償權(quán)利人)：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系受害人________________

　　________年________月________日，甲方____駕駛贛AY____號大眾桑塔納牌轎車行駛至____路段(可詳細說明)與受害人乙方____發(fā)生碰撞，至受害人____________(醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。贛AY____車載交通部門登記的實際車主為青島聯(lián)信商務咨詢有限公司南昌分公司，該車在____保險公司____支公司投保了____________(保險種類)。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，在南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計____元(小寫____元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);

　　二、乙方同意接受以上賠償款項，并放棄對甲方的其他一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關(guān)系人)再向甲方提出任何要求，由甲方?jīng)Q定如何處理解決;

　　三、本協(xié)議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;

　　四、甲方應在本協(xié)議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金____(小寫____)元整;

　　五、乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)的文件或證明;

　　六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因此次事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有;

　　七、乙方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任;

　　八、若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元整;

　　九、本協(xié)議于甲、乙雙方在南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊的見證下雙方簽字、并由南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊簽章后立即生效;

　　十、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊各持一份，如各文本發(fā)生沖突，以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準。

　　甲方：___________乙方：___________

　　交警部門:___________

　　______年______月______日

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議2

　　甲方：_____________，性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號：_____________。

　　乙方：_____________，性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號：_____________。

　　因甲方___________駕駛摩托車___________從___________到___________方向行駛，在行至___________處與_______________駕駛的車牌為“________________”貨車相撞，致_______________受傷。_______________受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，_______________已基本康復。

　　經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用27000元(大寫：_________________貳萬柒仟元整)由乙方支付;

　　二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫：_________________陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份，交通管理部門存留一份。

　　九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方：_________________乙方：_____________

　　__________年___________月___________日__________年___________月__________日

　　在場人簽字：_________________

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議3

　　甲方：________________身份證號：________________________________甲方委托代理人：________________身份證號：________________________________

　　乙方：________________身份證號：________________________________乙方委托代理人：________________身份證號：________________________________

　　______________年______月______日______時左右，甲方駕駛摩托車在________________與________________路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了____及______超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。

　　甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____________元人民幣(大寫：________________圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等_________元)。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方____________元。

　　甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。

　　并出具收條。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。

　　四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：________________乙方簽字(手印)：________________

　　方委托代理人：________________乙方委托代理人：________________

　　簽約時間：_________年______月______日

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議4

　　甲方(受害人或者其親屬)：_________________

　　乙方(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬)：_________________

　　年月日時分許，乙方駕駛車牌號為的車行駛至附近時，不慎與甲方的發(fā)生交通事故，致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目共計萬元(小寫：_________________元)整。

　　二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的`其他一切權(quán)利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。

　　三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

　　四、乙方應在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金元，剩余款項元于日內(nèi)全部付清。

　　五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

　　六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

　　七、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元。

　　九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。

　　十、本協(xié)議一式三份，自三方簽字后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議5

　　甲方(肇事方)：_________________

　　乙方(受害方)：_________________

　　因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。

　　1，發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

　　2，經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。

　　3，甲方支付上述款項乙方應出具收據(jù)。

　　4，乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。

　　5，乙方應自簽訂本和解協(xié)議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。

　　6，甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。

　　7，如一方違約，違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。

　　8，本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

　　9，如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。

　　10，本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

　　11，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　協(xié)議簽訂地：_________________湖州

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議6

　　甲方：______________

　　性別：______

　　民族：______

　　住址：______________

　　身份證號碼：______________

　　乙方: ______________

　　性別：______

　　民族：______

　　住址：______________

　　身份證號碼：______________

　　________年________月________日________時________分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經(jīng)市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負責任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　第一條：甲方自愿一次性賠償給乙方包括：醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費�？祻唾M、后續(xù)治療費、殘疾賠償金等各項損失共計人民幣 ______元(包括已經(jīng)支付的______元)。

　　第二條：本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的______元。

　　第三條：乙方承諾：從協(xié)議之日起不得再與甲發(fā)生任何糾纏，不再就本次事故責任要求甲方承擔任何費用或因此提起調(diào)解、訴訟或為其他有損甲方形象及聲譽的言論、行為。

　　第四條：雙方簽訂本協(xié)議后，若乙方后續(xù)治療或傷病復發(fā)產(chǎn)生治療費，乙方承諾不再要求甲方承擔，甲方支付的第二條項下費用已包含了該筆費用。

　　第五條：本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　第六條：本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

　　甲方(簽字、手印)：________________

　　乙方(簽字、手印)：________________

　　簽約時間：________年________月________日

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議7

　　甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于________年____月____日，

　　籍貫_____，住址_____，身份證號：_____.

　　因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與___駕駛的車牌為“___”貨車相撞，致___受傷。___受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療�，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，___已基本康復。

　　經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用___元(大寫：___萬___仟元整)由乙方支付;

　　二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣___元。(大寫：___仟___佰___拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方：________乙方：________

　　____年____月____日____年____月____日

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議8

　　甲方：____________身份證號：_________________

　　乙方：____________身份證號：_________________

　　____年____月____日____時左右，甲方駕駛____________號兩輪摩托車，在________________處發(fā)生道路交通事故，導致乙方受傷，事故發(fā)生后，經(jīng)公安交通警察大隊________號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任�，F(xiàn)甲方和乙方經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成協(xié)議如下：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費、伙食補助費、交通費、護理費、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、后續(xù)治療費等各項賠償款共計人民幣：____________圓整。

　　二、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)和一切訴權(quán)，否則視為乙方違約，需承擔本合同支付金額3倍的違約金。____

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性。

　　四、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任。____

　　五、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，一經(jīng)簽署甲乙雙方均不得反悔。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護

　　七、本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，以后無論乙方傷情發(fā)生任何變化，乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權(quán)利或提出任何要求，否則視為違約。

　　甲方：________________________

　　乙方：________________

　　見證方：________________

　　日期：_____年____月____日

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議9

　　甲方(實際車主)：，性別，年齡，身份證號，住址，聯(lián)系方式。

　　乙方(受害方家屬)：，性別，年齡，身份證號，住址，聯(lián)系方式。

　　丙方(擔保人)：，身份證號(或者統(tǒng)一社會信用代碼)住址，聯(lián)系方式。

　　年月日甲方及甲方司機不安全駕駛機動車(車牌號冀D3E568)與其他車輛在發(fā)生交通事故，致使車上乘車人員兼倒班司機在該交通事故中當場死亡。現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿、平等的基礎上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本賠償協(xié)議，以供雙方共同遵守：

　　第一條甲方在簽署本協(xié)議時應先行支付乙方(大寫)賠償，以作為簽署本協(xié)議的誠意金。

　　第二條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、受害人家屬精神撫慰金、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費、交通費、住宿費等其他合理損失，共計(大寫)。

　　第三條上述第二條賠償款項甲方分(幾期)支付乙方，每筆支付時間為，甲方以現(xiàn)金或銀行卡轉(zhuǎn)賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶，賬號。

　　第四條為保證賠償款項的全部履行，由丙方為甲方提供擔保，同時丙方督促甲方在規(guī)定時間內(nèi)履行賠償義務，若甲方?jīng)]有完全按照本協(xié)議履行賠償義務，乙方可通過所有合法手段包括但不限于催告、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項。

　　第五條甲方承諾，在本協(xié)議簽署之日起(時間)內(nèi)支付全部賠償，若甲方?jīng)]有在承諾時間支付全部賠償或者第二條規(guī)定的支付時間內(nèi)支付部分賠償，視為甲方違約，乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權(quán)利。

　　第六條上述賠償款項甲方支付給乙方后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其處理分配賠償款項與甲方無任何關(guān)系。

　　第七條甲方履行全部賠償義務完畢后，此事即告終結(jié)，甲乙雙方不再有任何權(quán)利義務關(guān)系。乙方承諾待乙方收到全部賠償款后，乙方及乙方家屬不再追究甲方的責任。

　　第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機，屬于甲方車輛車上人員責任險的賠償范圍，該保險賠償款項由甲乙雙方協(xié)商處理。

　　第九條甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應賠償守約方違約金。

　　第十條本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商確定或者簽署補充協(xié)議。

　　第十一條如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，由乙方所在地的人民法院訴訟解決。

　　第十二條本協(xié)議自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效。

　　第十三條本協(xié)議壹式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：乙方：丙方：

　　年月日年月日年月日

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議10

　　甲方：_______(_______)，男，____歲，__________________村人。

　　乙方：_________(_______)，男，____歲，____________，學員(原籍_____________村)。

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　________年____月____日____時____分，甲方____________駕駛____________拖拉機與乙方_______駕駛的________兩輪摩托車在____________路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方________受傷，摩托車損害。經(jīng)________市公安局交通警察支隊________大隊第________號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　一、甲方_______自愿賠償給乙方_________各項損失共計________元人民幣(包括已經(jīng)支付的________元)。

　　二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的________0元。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

　　五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

　　協(xié)議人：

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　____年____月____日

交通事故協(xié)商賠償協(xié)議11

　　______年______月______日______時______分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經(jīng)____________市公安局交通警察____________支隊大隊第____________號《交通事故認定書》認定：雙方負責任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣____________元(包括已經(jīng)支付的__________________元)。

　　二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的____________元。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

　　五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　______年______月______日______年______月______日